PEMBERIAN 

IMUNISASI PENTAVALEN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 03 Januari 2022

Halaman : 1/1
UPTD
dr. Nurul Hanifah
PUSKESMAS NIP. 19730206 200604 2 013
SIDOMULYO

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mencuci tangan,memakai sarung tangan dan memakai
1 APD ?
2. Apakah petugas memastikan vaksin yang digunakan benar?
2
3. Apakah petugas menjelaskan kepada orang tua tentang imunisasi
2 Pentavalen?
4. Apakah petugas sudah mengambil dosis vaksin yang benar?
3
5. Apakah petugas membersihkan 1/3 paha bagian luar dengan kapas steril?
6. Apakah petugas menjelaskan kepada anak tentang panas akibat imunisasi?
7. Apakah petugas menyuntikkan secara intra muskuler?
8. Apakah petugas menganjurkan untuk mengompres hangat bekas suntikan?
9. Apakah petugas merapikan alat-alat?
10. Apakah petugas mencuci tangan?
11. Apakah petugas mencatat dalam buku harian imunisasi dn buku kohort bayi?
12. Apakah petugas mengucapkan terimakasih?
13. Apakah petugas memberikan kancing indeks kepuasan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, 03 Januari 2022

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)