1b-Pembentukan Tim Komite PMKP Demak

RUMAH SAKIT HJ FATIMAH SULHAN PKU MUHAMMADIYAH DEMAK
Alamat: Jl. Sultan Hadiwijaya No. 18 Mangunjiwan Kabupaten Demak

E-mail: rspkumudemak@gmail.com, No. Telp. (0291) 6912696
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HJ FATIMAH SULHAN PKU

MUHAMAMDIYAH DEMAK
NOMOR: a/PER-DIR/RSF S/e/d
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT HJ FATIMAH SULHAN PKU MUHAMAMDIYAH
DEMAK
Menimbang : Bahwa untuk menghindari kejadian yang tidak diharapkan dan
untuk menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Hj Fatimah Sulhan PKU Muhammadiyah Demak
maka dipandang perlu untuk menetapkan pembentukan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS;
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes
1994;
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient Safety),
Depkes 2008.
Memutuskan
Menetapkan : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Kesatu : Mengangkat nama-nama sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini sebagai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit Hj Fatimah Sulhan PKU
Muhammadiyah Demak sesuai lampiran pada Surat Keputusan
ini;
Kedua : Pelaksanaan tugas pekerjaan mengacu pada Buku Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS yang telah
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Hj Fatimah Sulhan PKU
Muhammadiyah Demak;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya bila dikemudian hari ditemukan
kekeliruan.
Ditetapkan di : Demak
Pada tanggal : 28 Maret 2022
Direktur RS Hj. Fatimah Sulhan
PKU Muhamamdiyah Demak
dr. Elfira Fawzia, MARS

NBM 588612
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NO: /KEP-DIR/RSFS/ /2022
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT HJ
FATIMAH SULHAN PKU MUHAMMADIYAH
DEMAK
SUSUNAN KOMITE
1. Ketua : dr. Zumala Anissa Fitri

2. Sekretaris : Hayyu Ferika, Amd. Kes
3. Koordinator Sub Komite : dr. Zumala Anissa Fitri
Peningkatan Mutu
Anggota Sub Komite : Dewi Indah N. P, AMK
Peningkatan Mutu
4. Koordinator Sub Komite : Hayyu Ferika, Amd. Kes
Keselamatan Pasien
Anggota Sub Komite : Syaiful Mujahidin, Amd. Kep
Keselamatan Pasien
5. Koordinator Sub Komite : drg. Han Fathul
Manajemen Resiko
Anggota Sub Komite : Dewi Indah N. P, AMK
Manajemen Resiko
URAIAN TUGAS ORGANISASI KOMITE PMKP
A. KETUA KOMITE PMKP

1. Nama Jabatan : Ketua Komite PMKP
2. Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi
tugas tanggung jawab dan wewenang
dalam manajemen mutu, pengelolaan
resiko dan keselamatan pasien di Rumah

Sakit Hj Fatimah Sulhan PKU
Muhammadiyah Demak
3. Persyaratan dan : a. Pendidikan Formal S1
Kualifikasi b. Pendidikan Non Formal : Memiliki
sertifikat Pelatihan Manajemen
Mutu dan Pelatihan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
c. Ketrampilan : Memiliki kemampuan
kepemimpinan, inovatif,
komunikasi yang baik dan percaya
diri
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani
e. Bertanggung jawab langsung
kepada Direktur
4. Uraian Tugas : a. Sebagai motor penggerak
penyusunan program PMKP rumah
sakit;
b. Melakukan monitoring dan
memandu penerapan program
PMKP di unit kerja;
c. Membantu dan melakukan
koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d. Melakukan koordinasi dan
pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaanya;
e. Menentukan profil indikator mutu,
metode analisis, dan validasi data

dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit;
f. Menyusun formulir untuk
mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur
data dan pelaporan dilaksanakan;
g. Menjalin komunikasi yang baik
dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
h. Terlibat secara penuh dalam
kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
i. Bertanggung jawab untuk
mengomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada
semua staf;
j. Menyusun regulasi terkait dengan
pengawasan dan penerapan
program PMKP.
5. Tanggung : a. Bertanggung jawab terhadap
Jawab pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
b. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada
Direktur RS HJ FATIMAH SULHAN
PKU MUHAMMADIYAH DEMAK
c. Bertanggung jawab terhadap
ketersediaan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien rumah
sakit
d. Bertanggung jawab terhadap

disiplin dan kinerja kerja staf di
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
6. Wewenang : a. Memerintahkan dan menugaskan
staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan
keselamatan pasien dari unit kerja
terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-
unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan program peningkatan
d. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari
keselamatan pasien
e. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan RS
f. Membuat usulan-usulan yang
diperlukan kepada Kepala Rumah
Sakit Hj. Fatimah Sulhan PKU
Muhammadiyah Demak yang
berkaitan dengan mutu Rumah
Sakit.
g. Membuat prosedur yang berkaitan
dengan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit
B. SEKRETARIS KOMITE PMKP

1. Nama Jabatan : Sekretaris Komite PMKP

dalam:
a. Membantu ketua menyiapkan dan
mengatur tugas Komite PMKP agar
dapat diselenggarakan dengan baik.
b. Untuk menunjang kelancaran
administrasi Komite PMKP.
3. Persyaratan dan : a. Pendidikan formal: Minimal D3
Kualifikasi b. Pendidikan nonformal: Memiliki
sertifikat Pelatihan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
c. Ketrampilan: Memiliki kemampuan
operasional komputer, administrasi
dan komunikasi yang baik.
4. Uraian Tugas : a. Menyelenggarakan kegiatan
kesekretariatan Komite agar proses
berjalan lancar.
b. Mengelola kearsipan dan surat
menyurat Komite.
c. Membuat laporan kegiatan Komite.
d. Membuat notulen setiap rapat
Komite .
e. Memproduksi surat, undangan,
konsep-konsep standar, Protap,
pedoman dan lain-lain sehubungan
dengan kegiatan Komite.
f. Menginformasikan hal-hal yang
berhubungan dengan kegiatan
Komite sepengetahuan Ketua
kepada seluruh anggota dan
berkolaborasi dengan Komite
lainnya.
g. Melakukan komunikasi internal
kepada unit kerja di lingkungan RS
h. Mengkompilasi dan mengolah

data-data yang behubungan dengan
untuk menjadi bahan pelaporan
kerja PMKP.
h. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan kesekretariatan
lainnya.
Jawab kegiatan administratif di Komite
Pasien
b. Bertanggungjawab terhadap
pelaksanaan kegiatan berhubungan
dengan mutu dan keselamatan
pasien;
c. Bertanggung jawab melaporkan
hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
6. Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan
keselamatan pasien dari unit kerja
terkait
b. Melakukan koordinasi dengan unit-
pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
c. Meminta data dan informasi yang
keselamatan pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan RS
C. KOORDINATOR SUB PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan : Koordinator Sub Peningkatan Mutu
dalam manajemen mutu di rumah sakit
Membantu ketua menyiapkan dan

mengatur tugas Komite PMKP agar dapat
diselenggarakan dengan baik.
3. Persyaratan dan : a. Pendidikan Formal: Minimal D3
Kualifikasi medis.
b. Pendidikan Non Formal: Memiliki
Rumah Sakit;
profesional, inovatif, komunikasi
yang baik dan percaya diri;
4. Uraian Tugas : a. Melaksanakan kegiatan program
peningkatan mutu di RS
b. Menyusun panduan indikator mutu
c. Membuat panduan sistem
pengumpulan, pelaporan, validasi,
analisis, feedback dan publikasi
data indikator mutu klinis dan
manajerial
d. Menyusun formulir pemantauan
indikator mutu e. Berkoordinasi
dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway;
e. Menganalisa hasil pencapaian
indikator mutu;
f. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu utama
RS;
g. Melakukan perbandingan hasil
pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional
serta rumah sakit lain yang sejenis;
h. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal program

Pasien;
i. Melaksanakan komunikasi secara
internal tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
kepada unit kerja;
j. Menyelenggarakan kegiatan validasi
dan analisa hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait;
k. Membuat laporan hasil validasi dan
analisa khusus indikator mutu;
l. Berkoordinasi dengan Bagian
Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
Jawab pemantauan Program Indikator
Mutu dan pelaksanaan clinical
pathway
b. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan peningkatan
mutu dan pelaksanaan clinical
pathway di rumah sakit
pengolahan data dan informasi yang
pelaksanaan clinical pathway
rumah sakit
d. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta
kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan
6. Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan program indikator
mutu penjaminan mutu dan

pelaksanaan clinical pathways dari
unit kerja terkait
b. Melakukan koordinasi dengan unit-
pelaksanaan pemantauan indikator
mutu serta pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah
sakit
c. Meminta data dan informasi yang
pelaksanaan clinical pathway
rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS
D. KOORDINATOR SUB MANAJEMEN RESIKO

1. Nama Jabatan : Koordinator Sub Manajemen Resiko
dalam manajemen Resiko di rumah sakit
3. Persyaratan dan : a. Pendidikan Formal: Minimal D3.
Kualifikasi b. Pendidikan Non Formal: Memiliki
Rumah Sakit;
yang baik dan percaya diri
4. Uraian Tugas : a. Menyusun Pedoman Manajemen
Resiko
b. Menyusun Program Manajemen
Resiko
c. Mengumpulkan hasil laporan
indentifikasi resiko medis dari
masing-masing unit mencakup:
1) Pasien
2) Staff medis
3) Tenaga Kesehatan dan tenaga
lainnya yang bekerja di RS
d. Melakukan Assesmen resiko dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
terhadap laporan resiko dari unit
e. Menyusun strategi mengurangi
resiko RS
f. Melakukan monitoring perencanaan
risk manajemen
g. Melakukan monitoring pelaksanaan
program
h. Melakukan pendidikan / edukasi
staf tentang manajemen risiko
rumah sakit
i. Melakukan evaluasi dan revisi
program secara berkala;
j. Memberikan laporan kepada ketua
Komite PMKP tentang pencapaian
program
5. Tanggung : a. Terlaksananya program manajemen
Jawab risiko rumah sakit
b. Terpenuhinya prosedur – prosedur
pelaksanaan dan layanan yang
menjamin pelaksanaan risiko di
rumah sakit;
c. Terkendalinya kondisi – kondisi
yang berpotensi membahayakan
pasien, staf, maupun pengunjung
serta mendukung pelaksanaan
manajemen risiko dirumah sakit;
d. Terjaganya komitmen karyawan
terhadap manajemen risiko di
rumah sakit
6. Wewenang : a. Mengelola Program Manajemen
Resiko RS
b. Melakukan pengawasan dan
melaksanakan manajemen risiko di
seluruh unit kerja rumah sakit;

c. Memberi masukan dan rekomendasi
kepada Direktur rumah sakit
dengan tugas kegiatan manajemen
risiko
E. KOORDINATOR SUB KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Koordinator Sub Keselamatan Pasien
dalam Keselamatan pasien di rumah sakit
3. Persyaratan dan : a. Pendidikan Formal: Minimal D3.
Kualifikasi b. Pendidikan Non Formal: Memiliki
Rumah Sakit
yang baik dan percaya diri;
4. Uraian Tugas : a. Menyusun Pedoman Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar
akreditasi;
b. Menyusun Panduan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien;
c. Menyusun program keselamatan
pasien
d. Membuat laporan pelaksanaan
program
e. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi program melalui
pertemuan berkala
f. Menyusun indikator keselamatan
pasien RS
g. Menganalisa hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien
h. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator keselamatan
pasien
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien
j. Mengkoordinasikan antar unit atas
pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) , Kejadian
Tidak Cedera ( KTC),Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), dan Kejadian
Sentinel
k. Melakukan koordinasi tentang
program Patient Safety dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA
l. Menyusun rencana perbaikan
tentang keselamatan pasien
meliputi indikator keselamatan
serta perbaikan terhadap insiden
keselamatan pasien
m. Mendesimenasikan bahan
rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan patient safety ke unit
terkait
n. Memberikan laporan kepada ketua
Komite PMKP tentang pencapaian
program
Jawab pemantauan Program Keselamatan
Pasien
b. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
indikator Keselamatan Pasien
kepada Komite PMKP
pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit

d. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
e. Bertanggung jawab
mengkoordinasikan antar unit atas
pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) , Kejadian
Tidak Cedera ( KTC),Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), dan Kejadian
Sentinel
f. Bertanggung jawab untuk
melaporkan analisa insiden
keselamatan pasien
g. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan Insiden
Keselamatan Pasien dan kegiatan –
kegiatan keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua Komite PMKP
6. Wewenang : a. Mengusulkan konsep atau
perubahan kebijakan keselamatan
pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja
terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-
pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
d. Melakukan koordinasi dengan unit
– unit kerja di lingkungan RS
terkait insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC dan Sentinel)

e. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan
BAGAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA

MANAJEMEN RESIKO
DI RUMAH SAKIT HJ FATIMAH SULHAN
PKU MUHAMMADIYAH DEMAK
DIREKTUR
KETUA PMKP
SEKRETARIS
KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB

PENINGKATAN MANAJEMEN KESELAMATAN
MUTU RESIKO PASIEN
TIM PIC UNIT MUTU
KA UNIT
Demak, 28 Maret 2022

Direktur RS Hj. Fatimah Sulhan PKU
Muhammadiyah Demak
dr. Elfira Fawzia, MARS

NBM. 588612

1b-Pembentukan Tim Komite PMKP Demak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1b-Pembentukan Tim Komite PMKP Demak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT HJ FATIMAH SULHAN PKU MUHAMMADIYAH DEMAK

Alamat: Jl. Sultan Hadiwijaya No. 18 Mangunjiwan Kabupaten Demak

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HJ FATIMAH SULHAN PKU

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

dr. Elfira Fawzia, MARS

1. Ketua : dr. Zumala Anissa Fitri

URAIAN TUGAS ORGANISASI KOMITE PMKP

A. KETUA KOMITE PMKP

resiko dan keselamatan pasien di Rumah

metode analisis, dan validasi data

d. Bertanggung jawab terhadap

B. SEKRETARIS KOMITE PMKP

1. Nama Jabatan : Sekretaris Komite PMKP

h. Mengkompilasi dan mengolah

C. KOORDINATOR SUB PENINGKATAN MUTU

Membantu ketua menyiapkan dan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

mutu penjaminan mutu dan

D. KOORDINATOR SUB MANAJEMEN RESIKO

seluruh unit kerja rumah sakit;

E. KOORDINATOR SUB KESELAMATAN PASIEN

pasien rumah sakit

(KTD, KNC, KPC dan Sentinel)

BAGAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA

KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB

TIM PIC UNIT MUTU

Demak, 28 Maret 2022

dr. Elfira Fawzia, MARS

Anda mungkin juga menyukai