FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

TANGGAL PENYELIDIKAN : / / PUKUL

A. IDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita: ……………………… Umur : ………. bulan / tahun* L/P*

2. Alamat : …………………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan * : ………………………………. RT = ………. RW = …………
Kab / Kota * : ……………………………….
3. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak)

a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *)

 b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara *, lainnya,
sebutkan,.......................................................)

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama yang muncul : ..............................................................……………

2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? .....................................................................
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ……………………………………………………………………………………
 b. …………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………
4. Gejala selain diare timbul :
Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang
 No Gejala lain yang timbul
timbul  baik / tetap / berkurang

5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga
medis) ?
 a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan ...........................................................................................................

6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? :

a. Ada b. Tidak ada
(bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

 Jenis dan macam spesimen /
 No Hasil pemeriksaan laboratorium Ket
sampel yang diperiksa

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………………………..
 b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………...
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
 b. Meninggal, tanggal, …………..
c. Tetap saja

……………,……………………