Perihal Permohonan Surat Izin Praktek Simpang Empat, 01 Juni 2022

Dokter (SIPD) Kepada Yth,

Bapak / Ibu Kepala Dinas Penanaman
Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Elvinawaty Br. Tarigan, Sp. PK
Tempat / Tanggal Lahir : Binjai / 14 Mei 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus :
No STR :
Nomor Rekam OP :
Alamat Rumah : Jln. Bhineka Tunggal Ika RT. 00/RW.00
Kelurahan Lingkuang Aua, Kecamatan Pasaman,
Kabupaten Pasaman Barat
Alamat Praktek 1 :
Alamat Praktek 2 :
Alamat Praktek 3 :
No HP : 0812 8883 6353

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/2011 tentang

izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter. Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR yang diterbitkan dan legalisasiasli oleh KKI (2 Rangkap)
2. Foto copy ijazah yang dilegalisir Asli Akademik / Fakultas (2 Rangkap )
3. Foto copy KTP (2 Rangkap )
4. Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah (2 Rangkap)
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktek Mandiri (2 Rangkap)
6. Asli surat keterangan aktif dan fasilitas pelayanan tempat kerja (2 Rangkap )
7. Asli Surat dari Puskesmas (2 Rangkap )
8. Asli Rekomendasi Organisasi dari Organisasi profesi IDI (2 Rangkap)
 9. Denah Lokasi Praktek (2 Rangkap )
10. Asli dan Fotocopy Izin Praktek yang lama (2 Rangkap
11. Pas foto warna latar merah jas Dokter ukuran 3x4 sebanyak 7 lembar
12. Foto copy NPWP (2 Rangkap )

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.
Hormat saya
Pemohon

dr. Elvinawaty Br. Tarigan, Sp. PK