DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PAJAK JAWA TENGAH I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA BLORA

UNTUK WP BADAN / JOINT OPERATION

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH

Perubahan Data NPWP

Wajib Pajak Pindah NPWP

BAGIAN A DIISI HANYA UNTUK DATA YANG BERUBAH

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK BADAN ATAU JOINT OPERATION

1 Nama Wajib Pajak

(ditulis lengkap tanpa bentuk badan
hukum)
2 Bentuk Badan Hukum

3 Usaha :
Status 1 Pusat 2 Cabang 3 Joint Operation

Jenis Usaha KLU

(diisi oleh petugas)

4 Alamat tempat kedudukan :

Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Propinsi

5 Telepon/Facsimile : No. Faksimile

6 Status Modal 1 PMA 2 PMDN 3 BUMN/D 4 SWASTA

7 Pendirian dan/atau perubahan terakhir :

Nomor Akte

Tempat/Tanggal Akte (tgl-bln-thn) /

Nama Notaris

Nomor Akte Perubahan

8 Tahun Buku sd.

9 Identitas Pimpinan/ Penanggung Jawab :

Titel /Gelar

Nama

Jabatan

Kebangsaan Indonesia NIK/No. KTP :

Asing No. Paspor :

NPWP

Alamat tempat tinggal :

Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten
Kode Pos
 Propinsi

Telepon/Facsimile dan E-mail :

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone

E-mail

B. PERNYATAAN

10 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

………………., Tanggal …………………..

Petugas, Pemohon

…………………………….. ……………………………………….
 ANGAN REPUBLIK INDONESIA
AT JENDERAL PAJAK
RAT JENDERAL PAJAK JAWA TENGAH I
NAN PAJAK PRATAMA BLORA

DAN / JOINT OPERATION

BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

N DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH