PRAKTIK

DOKTER UMUM
Jl. Mesjid Al-Ittihad no. 55 RT 004/ RW 004, kel. Bojong Pondok Terong, kec.
Cipayung, Depok. Tlp/WA. (089530609695)
.

Tanggal Kunjungan : ..............................

PENGKAJIAN MEDIS RAWAT JALAN

A. STATUS UMUM
I. Anamnesis (S)
Keluhan Utama :
Perjalanan Penyakit :

II. Pemeriksaan Fisik (O)

Vital Sign : TD : ……………mmHg, Nadi : ……….x/mnt,

Respirasi : ……….X/mnt, Suhu : ………..°C

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genetalia :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

C. DIAGNOSA KERJA :

D. RENCANA DAN TERAPI :

E. EDUKASI :

F. RUJUK :

Dokter
(…………………………………..)

Nama dan Stempel