A CASE REPORT:

DIABETES MELLITUS
Oleh:
Reizky Muhar

Anamnesis
Pada hari Rabu, 26 Mei 2016 jam 12:15 WIB telah
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik di BP Dewasa
Puskesmas Plered pada Pasien:

Identitas pasien

Nama : Ny. R
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Blok Wadas Ilir RT019/007, Tegal sari.
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah, 6 anak, 3 cucu
Status Pendidikan : Tidak Pernah Bersekolah
Agama : Islam
Suku : Jawa

 Keluhan Utama
Badan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Datang dengan keluhan badan lemas dan sulit
untuk melakukan aktivitas sejak kurang lebih 1 hari
yang lalu. Keluhan disertaimual,nyeri sendi, kepala
pusing dan sulit tidur. Demam (-) BAB & BAK tidak
ada keluhan, nafsu makan baik.
Sejak empat tahun yang lalu, pasien banyak makan
dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan
berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering
terutama pada malam hari 5 kali. Buang air besar
tidak ada keluhan.Terkadang pasien juga merasakan
kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan
hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM ada (Ayah Pasien)
Riwayat Hipertensi (Ibu Pasien)

Riwayat Sosial & Kebiasaan

Merokok disangkal
Konsumsi alkohol disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital sign

Tekanan Darah :130/80 mmHg

Nadi :80 x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :36,5 C

Berat Badan : 68 kg
Tinggi badan : 164cm
Status gizi : Over weight

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala
Leher
Thorak

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

Paru
: VBS, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung : BJ I,II reguler, Murmur (-), Gallop
(-)

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

 Laboratorium GDS
2012
BULAN

2013
GDS

BULAN

2014
GDS

BULAN

GDS

November

207

Januari

Januari

216

Desember

253

Februari

204

Februari

231

Maret

251

Maret

221

April

153

April

225

Mei

179

Mei

368

Juni

193

Juni

196

Juli

Juli

Agustus

240

Agustus

330

September -

September 328

Oktober

363

Oktober

184

November

273

November

289

Desember

170

Desember

290

 Laboratorium GDS
2015
BULAN

2016
GDS

BULAN

GDS

Januari

Januari

268

Februari

338

Februari

353

Maret

376

Maret

202

April

317

April

296

Mei

297

Mei

402

Juni

450

Juli

219

Agustus

275

September 400
Oktober

234

November

301

Desember

346

RESUME
Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke BP PKM
PLERED dg keluhan fatigue dan tidak dapat beraktivitas
seperti biasa. Keluhan disertaimual,nyeri sendi, kepala
pusing dan sulit tidur. Riwayat DM sejak 4 tahun yang
lalu. Pasien sering kontrol satu bulan sekali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
status present dalam batas normal, status gizi
overweight, status generalis tidak ada kelainan.
GDS = 402 mg/dl.
Diagnosis kerja
Diabetes Melitus tipe II

Kunjungan Rumah
Telah dilakukan kunjungan rumah
untuk follow up pasien ny. R pada
hari jumat 28 Mei 2016 pukul 11.
Keluhan utama :

Penatalaksanaan
Bed rest
Diet DM
BB ideal:90%x( 164cm-100) x 1 kg = 57,6
kg
BB aktual:68 kg
Status gizi : (68/57,6) x 100%= 118 % (over weight)
Kalori basal:30kalori/kg BB
Perhitungan kalori
Kalori basal= 30 x 57,6 = 1728 kalori
Kerja ringan di tambah 10% dari kalori basal
= 10% x 1728 kal= 172,8 kalori
Diet total = 1728 + 172,8
= 1900,8 kalori~1900 kalori

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Glibenklamid 1x1
Metformin 2x1
Na Diklofenak 2x1
Ranitidine 2x1
B Complex 2x1

Prognosis
Qua ad vitam : Dubia ad
bonam
Qua ad fungsionam : Dubia ad
bonam
Qua ad sanationam: Dubia ad
bonam