PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RSUD LAGITA Nomor : 024/TU/RSUD-LAGITA/I/2021 DENGAN dx. RACHMA TRI WAHYUNI, Sp.Rad TENTANG PELAYANAN KESEHATAN MEDIK SPESIALIS RADIOLOGI Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. RSUD LAGITA: dr Andarias BP Tarigan, MM selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah LAGITA, dalam hal ini bertindak atas nama Rumah Sakit Umum. Daerah LAGITA yang berkedudukan dan berkantor Jalan Pusat KTM, Rt.01, Dsn.01 Desa Urai Kecamatan Ketahun untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” dr, Rachma Tri Wahyuni, Sp.Rad, selaku dokter spesialis radiologi, yang beralamat di JI. Danau No.480 Rt 06 Rw 02 Kelurahan Jembatan Kecil, Kec. Singgaran Pati Kota Bengkulu yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK, sepakat untuk membuat kesepakatan bersama tentang penugasan DOKTER SPESIALIS PENANGGUNGJAWAB OPERASIONAL INSTALASI RADIOLOGI RSUD LAGITA dengan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 DASAR PERJANJIAN 1, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. 4. Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, 7. Keputusan Menteri Keschatan nomor 1014 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Keschatan. pnd dengan CanscanesKeputusan Menteri Keschatan nomor 410 tahun 2010 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1014 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan. PASAL 2 PENGERTIAN Instalasi radiologi adalah instalasi milik PIHAK PERTAMA untuk melakukan Konsultasi dan ekspertise foto radiologi. Dokter Spesialis Radiologi adalah seorang dokter lulusan Fakultas Kedokteran Program Studi Radiologi yang berkompetensi untuk ‘mengeluarkan ekspertise foto radiologi, memiliki STR, SIP, RKK yang masih aktif masa berlakunya. Ekspertise Radiologi adalah interpretasi hasil pemotretan X-Ray yang dibuat oleh Dokter Spesialis Radiologi berdasarkan pengalaman dan keilmuan yang didapat dari universitas selama pendidikan kedokteran, Pemeriksaan USG adalah sebuah teknik diagnostik _pencitraan menggunakan suara ultra untuk mencitrakan organ internal dan otot, ukuran, struktur, dan luka patologi. Dokter Spesialis Radiologi yang termaksud dalam perjanjian kerjasama tersebut adalah dr. RACHMA TRI WAHYUNI, Sp.Rad PASAL 3 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dari Perjanjian Kerja sama ini bertujuan untuk tersedianya SDM Dokter Spesialis Radiologi scbagal Penanggungjawab operasional instalasi Radiologi untuk PIHAK PERTAMA sebagaimana diamanatkan dalam standar pelayanan radiologi nasional yang telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan. PASAL 4 RUANG LINGKUP. Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pelayanan kesehatan dalam hal ini adalah pemeriksaan radiologi yang mencakup : 2. Pemeriksaan Radiologi Konvensional (Non kontras) . Pemeriksaan Radiologi Dengan kontras Opi dengan Camscarer. Medical Check Up 4d. Pelayanan pemeriksaan USG ¢. Konsultasi terkait pemeriksaan jika diperlukan baik oleh dokter pengirim maupun oleh radiografer PIHAK PERTAMA PASAL 5 PERSYARATAN KERJA 1. PIHAK KEDUA setuju untuk menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA. fotokopi dokumen yang menyangkut keahlian dan asli dokumen Surat Izin Praktel yang membulktikan kewenangan PIHAK KEDUA melakukan pekerjaan sebagai Dokter Spesialis Radiologi di RSUD LAGITA yang diterbitkan olch Departemen Kesehatan Republik Indonesia maupun instansi terkait lainnya. 2. PIHAK KEDUA wajib menjalankan tugasnya sesuai dengan keabliannya dan menjaga norma etika yang berlaku PASAL 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA berhak untuk : a, Mendapatkan ekspertise radiologi bagi pasien dari RSUD LAGITA sebagai PIHAK PERTAMA. b. Memperoleh Informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang diperiksa, ¢. Mendapatkan pelayanan USG 4. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada PIHAK KEDUA. (2) PIHAK PERTAMA berkewajiban a, Memberikan informasi terkait pemeriksaan radiologi, dalam ini adalah surat pengantar pemeriksaan radiologi beserta foto hasil pemeriksaan radiologi untuk PIHAK KEDUA (dokter spesialis radiologi) , Menyiapkan peralatan pendukung untuk dilakukannya pemeriksaan USG ¢. Memberikan insentif kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kescpakatan sebesar Rp, 15,000,000,- (Lima Belas Juta Rupiah) yang dibayar per ‘Triwulan (3) PIHAK KEDUA berhak : a, Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apakah data yang diterima PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan yang disyaratkan, pnd dengan Canscanesb. Tidak memberi jaminan pelayanan radiologi bagi pasien yang tidak memenuhi kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan. ¢, Mendapatkan insentif sesuai kesepakatan dengan PIHAK PERTAMA, (4) PIHAK KEDUA berkewajiban : a. Mclakukan kunjungan minimal sebulan sckali ke RSUD LAGITA. b, Membaca ekspertise foto radiologi. c. Mclakukan pemeriksaan USG yang sudah dijadwalkan. d. Memberikan Informasi yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan radiologi bagi pasien yang dirujuk. ¢. Menindak lanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelayanan radiologi. f, Memberikan Informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA. g. Melakukan kunjungan minimal satu Kali dalam satu bulan ke RSUD LAGITA untuk melakukan pemeriksaan kontras. Melengkapi berkas kredensial STR, SIP dan RKK PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1). Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, (2). Sejak ditandatangani Perjanjian Kerjasama ini dengan tidak mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhiri, asalkan memberitahu selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya, dan jika sampai jangka waltu perjanjian kerjasama berakhir, PIHAK PERTAMA tidak mengajukan perpanjangan maka pasien dari PIHAK PERTAMA tidak akan dilayani oleh Pihak Kedua. (3). Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan; dan (4). Secara periodik kedua belah pihak akan melakukan perjanjian tarif scsuai dengan ketentuan yang berlaku. pnd dengan CanscanesPASAL 8 BERAKHIRNYA KERJASAMA Perjanjian kerjasama ini beralkhir dengan sendirinya apabila : (1) Berakkhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama yang disepakati oleh PARA PIHAK, (2) Tidak adanya surat pemberitahuan dari salah satu pihak untuk memperpanjang perjanjian kerjasama ini, (3) Apabila terjadi pemutusan perjanjian kerjasama, segala hak dan kewajiban yang ada harus diselesaikan oleh PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan yang discpakati dalam perjanjian, PASAL 9 KETENTUAN KELENGKAPAN (1) Alat_ dan BMHP disediakan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA melalui dokter spesialis radiologi wajib memberikan hasil analisa dan kesimpulan pemeriksaan bila diperlukan. (2) Tindakan Medis Diagnostik dan terapi dilakukan sesuai standar medik dan kompetensi dokter yang bersangkutan, PASAL 10 BIAYA PERAWATAN DAN PENAGIHAN Biaya Perawatan : (1) Biaya yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA menggunakan standar tarif PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku (sesuai Perda retribusi) (2) PIHAK KEDUA tidak bisa merubah tarif PASAL 11 PENGAWASAN DAN KEMUDAHAN (1) PIHAK KEDUA melalui dokter spesialis radiologi bersedia memberikan laporan medis kepada dokter yang ditunjuk PIHAK PERTAMA tentang Keadaan pasien serta kesimpulan medis yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA yang telah disetujui oleh pasien yang bersangkutan, pnd dengan Canscanes(2) PIHAK KEDUA melalui dokter spesialis radiologi berkewajiban untuk menandatangani / memaraf analisa hasil pemeriksaan. (3) Apabila dikemudian hari ada komplain pasien tentang hasil analisa dan kesimpulan pemeriksaan radiologi, maka akan menjadi tanggung jawab pihak kedua yakni dokter spesialis radiologi. PASAL 12 KEADAAN MEMAKSA (1) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada PIHAK KEDUA apabila perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan yang diakibatkan oleh keadaan memaksa. (2) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa dalam perjanjian ini adalah suatu keadilan diluar kemampuan para pihak antara lain : gempa bumi, banjir, angin topan kebakaran, epidemi, pemogokan massal, perang, huru- hara dan peraturan pemerintah yang kesemuanya langsung berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini, (3) Dalam hal terjadinya keadaan memaksa tersebut pihak yang bersangkutan wajib memberikan kepada pihak lain secara tertulis selambat-lambatnya 7x24 jam sejak terjadinya keadaan memaksa apabila dalam waktu tersebut pihak bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak lainnya maka keadaan memaksa dianggap pernah terjadi. (4) Atas pihak yang bersangkutan ini, pihak yang lain mencrima atau menolak secara tertulis terjadinya keaadaan memaksa paling lambat dalam waktu 7x24 jam keadaan memaksa harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya keaadan memaksa. PASAL 13 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat. (2) Dalam hal terjadi atau tidak dipenuhinya ketentuan dan pemasyarakatan yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak Sepakat untuk mempertimbangkan dilakukan pembatalanperjanjian kerjasama, (3) Pembatalan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat 2 pasal inj tidak akan merugikan hak kedua belah pihak yang telah dilakukan pnd dengan Canscanesdr, Rachma&Tri Wahyuni, Sp Rad sebelumnya pembatalan dan dapat dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian kerjasama ini, (4) Permintaan pembatalan harus dinyatakan sccara tertulis kepada pihak lainnya dengan tenggang waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, kecuali pada pasal 13 ayat 3 perjanjian kerjasama ini tidak dituntut pada ayat ini, (5) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaiman dimaksud pada ayat 1 (satu) tidak berhasil mencapai mufakat, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PASAL 14 LAIN-LAIN Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan (ADDENDUM), yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. PASAL 15 PENUTUP Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), ASLI, masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama sctclah ditanda tangani oleh PARA PIHAK PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, DIREKTUR RSUD LAGITA 7 x: MM 9700626 200604 1 004 pnd dengan Canscanes‘LAMPIRAN RUANG LINGKUP PELAYANAN RADIOLOGI Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pelayanan penanggu: radiologi diantaranya sebagai berikut : (3) Pemeriksaan Radiologi Konvensional (Non Kontras) Thorax b. Abdomen (BNO + BOF) Pelvis a Skull @ spine ff Ekstremitas Atas/Bawah 9 Per a b, Bp dil meriksaan Radiologi Dengan Kontras BNO-IVP Colon In Loop (4) © OMD d. Appendicogram e dll (5) Medical Check Up pnd dengan CanscanesLAMPIRAN ce PROSEDUR PELAYANAN Pasien yang datang berobat menunjukan surat permintaan pemeriksaan radiologi yang dikeluarkan dokter pengirim dan dilakukan tindakan pemeriksaan radiologi olch radiografer dari PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA melalui dokter radiologi mencocokkan surat permintaan pemeriksaan dan hasil foto rontgen serta akan memberikan pelayanan Kesehatan berupa hasil kesimpulan pemeriksaan (ekspertise) kepada radiografer PIHAK PERTAMA. Hasil ekspertise dari Dokter Radiologi akan diprint oleh Radiografer sebanyak dua (2) rangkap untuk Kepertuan arsip radiologi dan aiberikan kepada pasien, masing-masing satu rangkap. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyalahgunaan surat permintaan pemeriksaan. Pasien yang diminta untuk di analisa hasil foto rontgen PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain : - Identitas Pasien : nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan klinis pemeriksaan. - Nama dokter yang mengirim - Jenis pemeriksaan ~ Jenis diagnosa penyakit pnd dengan Canscanes