KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 2735/2017 8 November 2017

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Jl. Dewi Sartika, Karang Panjang, Ambon

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/59/Dinkes tanggal 11 Oktober 2017 tentang

permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten Tual, Provinsi Maluku, dengan ini
Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan survei di
Puskesmas UN (P8172030205), Kecamatan Pulau Dullah Selatan, pada tanggal 12 s.d 15
November 2017, dengan narahubung DINA.L. ORAPLEAN,SKM / 082298000375

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Johana Rahail, S.Pd, M.Kes Administrasi
1 MALUKU 085243551619
(KETUA) Manajemen

Samuel Benjamin Latupeirissa,

2 UKM NTT 081280410889
SKM, M.Kes
081343002100 /
3 DR. Dr. Manuputty Jacob, MPH UKP MALUKU
081212138899

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan :

1. Laporan survei dan presentasi Kepala Puskesmas
2. Aplikasi Survei
3. Self Assesment akhir dari pendamping
4. Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan
Berkas berbentuk softcopy dan dikirmkan paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com.

Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi
Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :

Komisi Akreditasi FKTP

Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Telp. 08111688099
Kementerian Kesehatan RI
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tual, Provinsi Maluku
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP