PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN MANDASTANA
KEPALA DESA TABING RIMBAH
Alamat : …

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : ………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tabing Rimbah Kecamatan
Mandastana Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

…………………………………………………………

Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di

alamat di alamat tersebut di atas sejak tahun ….. sampai dengan sekarang.

Demikian, Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan

mengikuti Pengangkatan Perangkat Desa Tabing Rimbah.

…………………….., …………………..2016

Kepala Desa Tabing Rimbah

………………………………………