TUREN - Kab MALANG - Laporan Pra Survei Puskesmas

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Pu
Puskesmas : TUREN
Kab./Kota : Kab. MALANG
Tanggal : 18 - 19 November 2022
Surveior : dr. DJAUHARI, M.S.
SKOR
Kriteria. 1.1.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 10 10
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhir. (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10

disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun 10 10

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 70 70 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 10 10
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban 10 10
pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan,
lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
(D, W)
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10 10

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10 10
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam
struktur organisasi yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 10

dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
EP 3 Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan Pegawai 10 10
Puskesmas
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 5 10
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 10
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai
dari huruf a sampai huruf g. (R)
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 10 10
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium. (R)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Keberhasilan 10 10
Pembinaan Jaringan dan jejaring Puskesmas
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 10 10
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 10

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran. (R, D, W)

rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 10 10
data dan pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas
secara periodik. (D, W)
EP 3 Terdapat bukti perbaikan kinerja dan peningkatan 5 10
mutu sistem informasi
Jumlah 20 30 66.67%
SKOR SKOR
Maksimal
Kriteria 1.2.5 pertimbangan etis
EP 1 10 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan UKM
EP 2 dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 10
dalam UKP dan dalam pelayanan UKM
EP 3 10 10
terdapat bukti Pimpinan Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
30 30 100%

Maksimal
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 10 10
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja. (R, D, W)
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 5 10
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W)
EP 4 Peningkatan kompetensi SDM 10 10
EP 5 Kredensialing pegawai 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

Maksimal
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 10 10
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai.
(R)
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 10 10
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan.
(D, W)
EP 4 Survey kepuasan pegawai 10 10

EP 5 Upaya peningkatan kepuasan pegawai 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Maksimal
EP 1 Tersedia informasi peluang meningkatkan 10 10
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
puskesmas (R, W )
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10

puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D, W)
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (D,W)
EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 10 10

kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh pegawai puskesmas (d, w)
Jumlah 40 40 100.00%
Maksimal
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 5 10

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Jumlah 15 20 75.00%

Maksimal
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 5 10
acuan yang disusun. (D, W)
pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 5 10
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala 5 10

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 5 10

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap 5 10
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,
atau cedera akibat kerja. (D, W)
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam 10 10
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 10 10

aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan
fisik(D,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 10 10

yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 5 10
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 35 40 87.50%
1.4.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 10 10
petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
(D,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 5 10
berkala. (D, O,W).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan 10 10
limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
pada kriteria 1.4.1.(R)
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan 10 10
dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS
B3 serta pengolahan akhir)
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

perundang- undangan. (D, O)
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 5 10
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah
B3. (D,W)
Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana 10 10
internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan. (D)
EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 5 10

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi 5 10
angka dua sampai dengan angka enam huruf c
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 5 10

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
Jumlah 25 40 62.50%
Maksimal
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan 10 10
penanggulangan kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 5 10
program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi 5 10

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas. ®
Jumlah 30 40 75.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 10 10
dengan ASPAK. (R)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10 10
kesehatan secara periodik (D, 0, W)
EP 3 Dilakukan Pelatihan bagi staff agar kompeten untuk 5 10
mengoperasionalkan peralatan tertentu (D,W)
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10

kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi sesuai 10 10
dengan ASPAK (R)
EP 2 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem 5 10
utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f
pada kriteria 1.4.1.
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 10 10
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah 25 30 83.33%

Maksimal
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen 0 10
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas.
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen 0 10
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 0 10
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 Ada SK Pengelola Keuangan, legkap dengan uraian 10 10
tugas, tanggungjawab dan wewenang
EP 2 10 10
Ditetapkan SK Penyelenggaraan manajemen
Keuangan, Pedoman Pengelolaan Keyuangan, dan
SOP Pengelolaan Keuangan ( perenc keu, pencairan
anggaran, pertanggungjawaban keuangan,
pembukuan keuangan, pelaporan keuangan,
perubahan perenc keuangan
Jumlah 20 20 100.00%
Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 10 10
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah ®
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan 10 10
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 5 10

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 5 10

pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 5 10

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 10
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 45 60 75.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 10 10
secara konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan 10 10

dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 5 10
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 25 30 83.33%

Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 10
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas. (R)
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan 5 10
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 5 10

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 5 10
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana. (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 5 10

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 5 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 35 60 58.33%
Maksimal
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10
menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota 10 10

menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas
secara periodik (R, D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ 5 10
Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik dengan menggunakan instrumen
pembinaan . (D,W)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan 5 10

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
dan memberikan feedback kepada Puskesmas
(D,W)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan 5 10

penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan 5 10
lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 10 10

memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
EP.8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan 10 10
balik hasil pembinaan dan evaluasi inerja oleh TPCB
(D, W)
Jumlah 60 80 75.00%
Total Skor 835

Total EP 1040
CAPAIAN 80%
mpinan Manajemen Puskesmas (KMK)
FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
SK ttg Visi Misi dan Tujuan serta tata nilai

puskesmas ada
SK jenis pelayanan ada, kegiatan ada serta

dipahami oleh petugas puskesmas
Restra Puskesmas ada, sesuai dengan renstra

Dinkes
RUK ada, dokumen penyusunan RUK dan Pahami cara penyusunan RUK pd manajemen
pemahaman kurang Puskesmas
RPK ada, bukti penyusunan kurang, lengkapi dokumen penyusunan RPK Tahunan Pusk
pemahaman RUK baik
RPK bulanan sebagian ada, pencapaian RPK Bulanan disusun dan ditabulasi, capaian kinerja
bulanan ada tapi belum berupa data bulanan dlm bentuk data dan informasi disampaikan di
lokmin.
Perubahan Kebijakan ada, pelaksanaan perub Buat revisi KAK kegiatan u/ perubahan kebijakan.
ada.
SK Hak dan Kewajiban ada. SK Jenis Yan ada.
Dilakukan sosialisasi lewat leaflet, media

elektonik dan sos med
evaluasi hanya lewat cek lis dan hanya pada Lakukan evaluasi pd sarana/media sosialisasi yg
pengunjung puskesmas digunakan.
umpan balik ada, evaluasi dan TL ada, tetapi lengkapi dengan bukti asli tulisan/rekaman medsos,
dukumen kurang terpenuhi dan terketik rapi serta dokumen pembahasan umbal
SK Dinkes Struktur Org Puskesmas ada. Uraian

jabatan dan persyaratan jabatan ada.
SK Pusk tentang penetapan PJ dan Koord

Pelayanan ada.
SK Kode Perilaku ada
SK Pendelegasian ada, tetapi termasuk Pendelegasian wewenang hanya untuk kegiatan

kewenangan profesi, serta belum didukung kewenangan dalam organisasi, bukan untuk kegiatan
bukti kegiatan pelaksanaan. profesi. Lengkapi dengan bukti pelaksanaan. antara lain :
apa sebab dilakukan pendelegasian, kepada siapa,
sampai kapan.
Pedoman tata naskah ada sesuai dengan tata
naskah dinkes
ada pahami pedoman tata naskah, susun pedoman, panduan

dan KAK sesuai pedoman serta disertai bukti
penyusunan.
Identifikasi jaringan (bidan desa dan perawat lengkapi dengan fasilitas yg dimiliki jejaring untuk
desa) dan jejaring ada (2 RS, 4 Klinik, PMB 17) koordinasi dan rujukan.
dilakukan pembinaan, ada bukti jadwal Susun program pembinaan , buat rencana pembinaan,
pembinaan lakukan dengan bukti kegiatan
dilakukan tindak lanjut tetapi kurang didukung lakukan evaluasi pd program pembinaan jaringan dan
bukti jejaring serta disusun tindak lanjut.
dilakukan pengumpulan, penyimpanan dan Tingkatkan pemahaman terhadap data serta cara
pelaporan. analisis data hanya dilakukantetapi analisis menjadi informasi
kurang didukung bukti
Dilakukan kurang didukung bukti Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas.
dilakukan kurang didukung bukti lakukan perbaikan baik secara manual maupun
elektronik pd Sistem Informasi Pusk serta keamanan
data.
analisis jabatan dan analisis beban kerja ada lakukan informasi hasil analisis jabatan dan analisis
beban kerja.
dilakukan peta jabatan, uraian dan kebutuhan pahami hasil dan pembacaan peta jabatan sehingga
informasi yang didapat bisa disampaikan ke pimpinan
dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan, lengkapi dengan upaya pemenuhan kebutuhan, misal
kurang didukung bukti surat ke dinkes, kontrak maupun upaya lain.
peningkatan kompetensi dilakukan tetapi lengkapi bukti pendukung, anggaran yg ada /RPK
kurang didukung bukti. undangan, surat tugas, sertifikat kompetensi, serta
kegiatan pasca pelatihan.
Dilakukan sesuai peraturan perundngan lengkapi dengan bukti pelaksanaan
ada uraian tugas setiap pegawai minimal rangkap 3 :disampaikan pada ybs, diarsipkan di
TU, dimasukkandalam file kepegawaian (
Indikator penilaian kinerja ada lakukan sesuai prosedur, disampaikan pd ybs serta
disimpan di arsip dan file kepegawaian
dilakukan penilaian kinerja pegawai, tetapi lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
tindak lanjut penilaian kinerja pegawai kurang penilaian untuk perbaikan.
didukung bukti.
SK penyususnan file pegawai ada. Kaji ulang dan pahami SK dan SOP, pahami untuk semua
pegawai sehingga dapat dilaksanakan
dilakukan tetapi kurang didukung bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ( sesuai SK) secara
periodik dengan bukti memadai.
SK dan SOP ada, tetapi bukti orientasi sangat Kaji ulang SK dan SOP, lakukan orientasi sesuai dengan
terbatas. SOP dengan bukti memadai
dilakukan evaluasi pada orang yang melakukan lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi. serta hambatan yang terjadi.
Kegiatan K3 dilaksanakan secara partial Susun program kegiatan K3 secara menyeluruh, terdiri
dari kegiatan2 yang akan dilakukan untuk kesejahteraan
petugas serta pencegahan peny akibat kerja
Ada rencana kegiatan, tetapi belum jelas Susun Program, buar rencana masing kegiatan serta
pelaksanaan kerangka acuan.
ada rencana kegiatan, tetapi belum dilakukan lakukan kegiatan dengan tahap tahap yang jelas sesuai
analisa resiko prosedur.
dilakukan tetapi kurang didukung bukti, Program K3 disosialisasikan pada seluruh karyawan,
petugas yang melakukan serta yg memerlukan sehingga karyawan mengetahui bahaya paparan di
belum memahami proses K3 pekerjaan serta bagaimana mencegah, menghindari,
mengetahui tanda awal PAK serta melakukan konseling
akibat pekerjaan.
PJ MFK ada, Kerangka Kegiatan MFK ada, Susun program kerja MFK setiap tahun, paling tidak
sebagian kegiatan sudah dilakukan. meliputi Keselamatan, Keamanan, Manaj B3, Mnaj
Kedaruratan, Manaj Kebakaran, manaj alat kesehatan
serta manaj Utilitas. sehingga sarana/bangunan,
prasarana, utilitas, keselamatan dan keamanan bagi
pasien, pengunjung, petugas serta lingkungan
puskesmas.
terdapat hand rail serta kemudahan dan susun bagimana pelayanan bagi disabilitas untuk akses
keamanan bagi disabilitas pada lantai 1. ke lantai 2 Misal ada petugas yang membantu untuk
pegangan tangga untuk naik kelantai 2. membawa ke lantai 2 atau petugas yang diperlukan
untuk mendatangan penderita disabilitas di lantai 1.
untuk kebakaran sudah simulasi, tapi belum setelah simulasi lakukan debreefing untuk mengetahui
ada bukti debreefing. unuk yg lain sudah kekurangan simulasi, dokumentasikan. kaji ulang
direncanakan dalam Kerangka Kegiatan, tapi kerangka acuan sehingga mudah dipahami dan sebagai
belum dilakukan. pedoman dalam melaksanakan kegiatan.
sudah dilakukan identifikasi bagi pengunjung, ( nanti jangan lupa SURVEIOR juga pengunjung
petugas. puskesmas, diberi identifikasi khusus sebalum masuk
gedung puskesmas)
dilakukan isnpeksi berkala, terutama pada bedakan antara inspeksi berkala, dengan ceklis
utilitas. pelaksanaan kegiatan harian yang dilakukan o;eh
petugas.
dilakukan simulasi pemadaman kebakaran, susun skenario kejadian kebakaran, mulai dari timbulnya
tetapi bukti foto penggunaan APAR. api, evakuasi serta pemadaman api. lakukan simulasi
serta lakukan debreefing untuk perbaikan. lakukan
dokumentasi (lapon/notulen, gambar, debreefing )sejak
awal sampai selesai
Kerangka Kegiatan penanganan Limbah B3 ada susun program pengelolaan B3, limbah B3 dan sampah.
Penanganan limbah B3 ada dengan pihak ke Susun prosedur penganan B3 serta bukti kegiatan
3/PT PRIA ( pengadaan, penyimpanan, penggunaan serta sisa
penggunaan, ) serta limbah B3 dan sampah
( pengumpulan, penyimpanan serta pemusnahan.
tersedia IPAL lengkapi dengan bukti kegiatan, laporan penggunaan

serta permasalahan yang ada serta penyelesaiannya.
ada laporan lisan susun penanganan tumpahan B3, paparan limbah B3,
lengkapi dengan alat dan bahan untuk penanganan
tumpahan serta penempatannya.
identifikasi bencana dan resiko diketahui, lengkapi dengan dokumen tertulis potensi bencana
tanda2 evakuasi ada. internal dan eksternal serta identifikasi resiko terjadinya
bencana
kerangka kegiatan ada. susun program manajemen bencana serta kegiatan yang
akan dilakukan, susun kerangka kegiatan yang akan
dilakukan.
simulasi hanya pada pemadaman api. potensi susun skenario kejadian bencana, mulai dari timbulnya
becana gempa, banjir dan tanah longsor. tanda2 terjadi bencana, evakuasi . lakukan simulasi
sesuai dengan identifikasi bencana serta lakukan
debreefing untuk perbaikan. lakukan dokumentasi
(lapon/notulen, gambar, debreefing )sejak awal sampai
selesai
dilakukan tetapi tidak didukung bukti lakukan debreefing setelah simulasi, kaji ulang kegiatan
dokomen yang memadai simulasi. temukan kekurangan/masalah serta susun
perbaikan yg direncanakan. dokumentasikan.
Program pencegahan dan penanggulangan kaji ulang program ini, sesuai dengan pokok pikiran,
kebakaran ada kegiatan yang akan dilakukan
proteksi pemadaman aktif dan pasif ada. susun form inspeksi, lengkapi dengan jadwal dan bukti
pelaksaan
dilakukan simulasi pemadaman kebakaran, lengkapi simulasi dengan bukti2 termasuk

dengan bukti foto penggunaan APAR. notulen/laporan dan debreefing
Kebijakan ada, tetapi dilakukan tetapi hanya kebijakan yg ada ditindak lanjuti dengan kegiatan yang
berupa tulisan akan dilakukan serta bukti kegiatan.
ASPAK ada dan dikerjakan lakukan update data sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
dilakukan inspeksi dan pengujian lengkapi dengan bukti inspeksi dan pengujian alat.
dilakukan tetapi kurang didukung bukti lengkapi dengan bukti ( jadwal, hasil pelatiahan.
pelaksanaan. pelatihan dari penyedia alat termasuk pelatihan juga.
dilakukan kali brasi secara periodik walau lakukan penjadwalan kapan dan alat apa yang akan
belum seluruh alat dikalibrasi.
dilakukan inventarisasi sesuai ASPAK
dilakukan pengelolaan terhadap sistem utilitas sususn program pengelolaan utilitas (air, listrik serta
penujang lain)
tersedia dengan cadangan memadai.
rencana program pendidikan belum susun rencana Program MFK , termasuk pendidikan
ditemukan
belum dilaksanakan lakukan sesuai dengan rencana yang ada
belum dilakukan lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

ep 1 dan2.
SK Pengelola Keuangan ada
sk Manajemen Keuangan ada
SK Indikator Kinerja ada
SK Pelaksanaan Kinerja secara periodik ada lakukan penilaian kinerja minimal 2x setahun
dilakukan tetapi kurang didukung bukti lengkapi tindak lanjut penilaian kinerja serta umpan
memadai balikdari dinkes. lakukan kaji banding dengan bukti
memadai.
analisis hasil pengawasan, pengendalian dan hasil analisis digunakan dalam penyusunan rencana
penilaian kinerja ada. kegiatan . lakukan dengan bukti memadai
perbaikan kinerja digunakan dalam menyusun perbaikan kinerja digunakan dalam menyususn rencana
rencana kerja, tetapi kurang didukung bukti. kerja bulanan (dlm lokmin) triwulan (perlu kerjasama LS)
maupundalam pelaksanaan tahunan (penyusunan RPK)
laporan kedinkes ada susun laporan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
berupa data , analisis serta rencana tindak lanjut
lokmin dilakukan baik bulanan maupun lokmin dilakukan secara konsisten dan periodik. antar
tribulan lokmin yang dilakukan ada keterkaitan. Baca Manjemen
Puskesmas tentang likmin.
dilakuakn lokmin, walau notulen belum sesuai. notulen menuliskan pembahasan dalam pertemuan
( permasalahan, hambatan dan rekomendasi perbaikan
serta tindak lanjut)
dilakukan tetapi kurang didukung bukti rekomendasi tertulis dalam lokmin, ditindak lanjuti oleh
memadai koord program untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
dengan bukti memadai.
SK Tim Audit internal ada lakukan pembahsan SK untuk mengetahui uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab anggota tim.
rencana Program audit internal ada, kerangka Sususn Rencana Program Audit, kerangka kegiatan yang
acuan audit kurang sesuai memadai untuk panduan kerja, pelaksanaan kegiatan
dengan bukti memadai)
Laporan audit ada, bukti penyampaian belum laporan disusun dan disampaikan pada Kapusk serta
ditemukan disampaikan pada Ketua Tim mutu serta pihak yg
diaudit.
hasil audit ditindak lanjuti, tetapi bukti sangat hasil audit (temuan dan rekomendasi) ditindak lanjuti
terbatas Koord pelayanan dan pelaksanan, kemudian ditindak
lanjuti dengan PJ UKM dan Ka Pusk. dengan bukti
memadai
diaksanaan RTM tetapi kurang didukung bukti lengkapi bukti memadai ssuai sesuai dengan
mamadai. prosedur/ketentuan yang sudah ada.
rekomendasi ditindak lanjuti dan dilakukan rekomendasi dan temuan hasil audit ditidak lanjuti serta
evaluasi tindak lanjut,tetapi bukti belum dilaksanakan, kemudian dilakukan evaluasi terhadap
mendukung tindak lanjut yang dilakukan.
SK Struktur Org Puskesmas ada
SK kebijakan pembinaan Pusk ada
dilakukan tetapi kurang didukung bukti Susun intrumen pembinaan dan ada jadwal pembinaan
ke puskesmas . dilakukan secara periodiksecara periodik
dilakukan pembinaan ke puskesmas , kurang lakukan feed back ke puskesmas, berisi temuan dan
didukung bukti rekomendasi.
Dikakukan pendampingan dalam RUK dan RPK, lengkapi bukti / notulen saat pembinaan di puskesmas.
kurang didukung bukti
dilakukan tetapi kurang didukung bukti dalam lokmin ada permasalahan yang tidak dapat
diselesaikan puskesmas, serta di sampaikan/konsulkan
ke tim TPCB sesuai maslah yg ada. tim TPCB
menyelesaikan permasalah.
dilakukan verifikasi dan umpan balik evaluasi

kinerja. belum dilakukan krn TPCB baru
Agustus 22
Belum dilakuakn
BAB II. Upaya Kesehata
Puskesmas : TUREN
Kab/Kota : Kab. MALANG
SKOR
KRITERIA 2.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 10 10
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (R,D, W))
EP 2 10 10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)
EP 3 10 10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)
EP 4 10 10
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
10 10
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
10 10
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D) 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.3.
SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R) 10 10
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W) 10 10
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 2.2.1
SKOR SKOR
Maksimal
EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
10 10
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W) 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.2.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W) 10 10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W) 10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 2.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dan koordinasi kepada
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan (D.W). 5 10
Jumlah 15 20
KRITERIA 2.4.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W) 5 10
EP 2
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
10 10
EP 3
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
5 10
EP 4
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
5 10
Jumlah 25 40
KRITERIA 2.5.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R) 10 10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W) 10 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
5 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
5 10
Jumlah 50 60
KRITERIA 2.5.2
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
10 10
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) 5 10
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W) 10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)
5 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
5 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi.
(D, W)
10 10
Jumlah 45 60
KRITERIA 2.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas. (R) 10 10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas. (D,O,W) 10 10
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
10 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat. (D,W) 5 10
Jumlah 45 50
KRITERIA 2.6.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D). 10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
5 10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W) 5 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
5 10
Jumlah 35 50
KRITERIA 2.6.2 SKOR

SKOR
Maksimal
esensial Kesehatan Lingkungan (R.D) 10 10
EP 2
UKM esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
5 10
dalam RUK (D.W.O) 5 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) 5 10
Jumlah 35 50
KRITERIA 2.6.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
10 10
EP 2
UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
5 10
dalam RUK 5 10
EP 5
5 10
Jumlah 35 50
KRITERIA 2.6.4 SKOR

SKOR
Maksimal
esensial Gizi. (R.D) 10 10
EP 2
UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
5 10
EP 5
5 10
Jumlah 35 50
KRITERIA 2.6.5 SKOR

SKOR Maksimal
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D) 10 10
EP 2
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
5 10
EP 5
5 10
Jumlah 35 50
KRITERIA 2.7.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R) 10 10
Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5) 10 10
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
(D.W.O)
10 10
dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) 10 10
EP 5
5 10
Jumlah 45 50
KRITERIA 2.8.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
10 10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W) 10 10
EP 3
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10 10
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun. (D,W)
10 10
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W) 10 10
Jumlah 60 60
KRITERIA 2.8.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W) 5 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)
5 10
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan.
(D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 40 50
KRITERIA 2.8.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 10
EP 2
UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
10 10
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
5 10
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W) 5 10
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D) 5 10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
10 10
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
(D) 5 10
Jumlah 50 70
KRITERIA 2.8.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
10 10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W). 10 10
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D) 10 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
(D)
5 10
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D) 5 10
Jumlah 40 50
Total Skor 790

Total EP 960
CAPAIAN
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
FAKTA DAN ANALISIS
smd dilaksanakan bulan oktober. kerangka acuan ada
kebutuhan dan harapan dilakukan analisis perdesa,

dilakukan pembahasan dgn lp dan ls sebagai bahan
untuk penyusunan RUK
RUK disususn berdasarkan kebutuhan dan harapan masy,

pencapaian kinerja, kebijakan pemerintah serta hasil
kegiatan PIS PK, serta mengutamakan permasalahan
dalam PPN. dibicarakan lp ls berbasih wilayah kerja.
Tersedia RUK tahun2023.
100.00%
RUK dan RPK terdapat fasilitasi pemberdayaan masy.,

antara lain posyandu, posbindu.
Posyandu dan posbindu melibatkan pemberdayaan masy

sejak dari perencanaan sampai evaluasi
ada dana desa yang dipergunakan dalam kegiatan
pemberdayaan masy.
100.00%
RPK tahun2022 ada, sdh disusun RPK bulanan dan

kegiatan pelaksanaan dilakukan recara terintegrasi
RPK bulanan ada, disusun minimal sebulan sebelum

pelaksanaan termasuk jadwal (waktu/ hari tanggal jam,
tempat, sasaran dsb)
tersedia KAK tiap kegiatan sesuai RPK, disusun setelah
RPK keluar (januari)
hasil pemantauan ( monitor dan evluasi) RPK dilakukan

evaluasi
ada perubahan kebijakan yaitu perubahan anggaran/PAK

serta dilakukan perubahan sesuai perubahan kebijakan.
100.00%
tersedia rencana jadwal kegiatan setahun, serta disusun

rencana kegiatan perbulan.
jadwal disampaikan kemasyarakat/sasaran melalui

media cetak/surat, elektronik danmedia sosial
ada perubahan jadwal dan telah disampaikan perubahan

yang terjadi
sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
100.00%
penyampaian informasi kegiatan yang dilakukan melaui

media cetak, lisan dan elektronik/medsos, serts
campuran.
metode dan teknologi penyampaian informasi dikenal

dan dipahami masyarakat
dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik/keluhan

pelanggan.
100.00%
SK komunikasi dan koordinasi LP dan LS untuk kegiatan

ada. komunikasi dan koordinasi dimulai sejak
perencanaa sampai evaluasi dan tindak lanjut.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap HASIL

PERTEMUAN lokmin
75.00%
dilakukan tetapi kurang didukung bukti, keanyakan lisan
dilakukan evaluasi terhadap hasil pelaksanaan kegiatan

dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan, walau bukti
terbatas.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan perbaikan. tapi bukti kegiatan kurang
mendukung ( hasil wawancara)
62.50%
SK Tim Pembina Keluarga ada dengan uraian tugas
SK Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga

untuk komunikasi, pendataan danedukasi sebagai
intervensi awal.
dilakukan perhitungan IKS tingkat keluarga, RT, RW, Desa

serta wilayah kerja, lakukan tabulasi data hasil
perhitungan PIS PK.dan analisis sehingga didapat
informasi sebagai laporan intervensi awal
laporan intervensi awal dibicarakan bersama dengan LP

terkait, lakukan analisis, lengkapi dengan bukti
pertemuan dan hasil kegiatan
dilakukan penyusunan rencana intervensi lanjut

terhadap permasalahan yang dihadapi
dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
83.33%
analisis awal ada, pemetaan ada. disusun rencana
intervensi lanjut
Rencana intervensi lanjut dibicarakan /dikomunikasikan

dan dikoordinasikan, tetapi kurang disukung bukti.
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai dengan rencana
dilakukan pertemuan PJ UKM, PJ UKPP, PJ Jaringan dan

Jejaring untuk penyusunan rencana dan pelaksanaan
intervensi. tetapi bukti pelaksanaan pertemuan sangat
terbatas
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

intervensi lanjut, tetapi kurang didukung bukti
Koordinator Pelayanan melaporkankegiatan pada ketua

tim, tim melakukan updating data dan dokumentasi
75.00%
SK Sasaran Germas ada. pedoman penyelenggaraan

germas ada. Kegiatan germas dilakukan secara
terintegrasi LP dan LS
disusun pembinaan Germas secara terintegrasi dengan
jadwal yg sudah disepakati
Upaya/ pelaksanaan pembinaan germas dilakukan

terintegrasi LP dan LS, walau laporan pelaksanaan kurang
menggambarkan pelaksanaan pembinaan
pemberdayaan masy dilakukan dan dicatat dan iks

dilakukan evaluasi
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil iks.
90.00%
SK indikator kinerja Promkes ditetapkan, dipilih 3 sebagai

indikator utama
RPK Puskesmas ada
dilakukan pemantauan dan penilaian upaya promkes

serta tindak lanjut secara periodik
disusun TL hasil analisa pemantauan dan penilaian walau

bukti kurang memadai
pencatatan ada, tetapi kurang sesuai
70.00%
SK indikator kinerja Kesling ditetapkan, dipilih 3 sebagai

indikator utama Kesling
RPK Puskesmas ada
dilakukan pemantauan dan penilaian upaya kesling serta

tindak lanjut secara periodik

70.00%
SK indikator kinerja Kesga ditetapkan, dipilih 5 jenis

pelayanan sebagai indikator utama serta indikator utama
pada pelayanan tersebut
RPK Puskesmas ada
dilakukan pemantauan dan penilaian 5 upaya Kesga serta

serta tindak lanjut secara periodik terhadap indikator
yang sudah ditetapkan

70.00%
SK indikator kinerja pelayanan Gizi ditetapkan, dipilih 3

sebagai indikator utama
RPK Puskesmas ada, promatif dan preventif gizi ada
dilakukan pemantauan dan penilaian upaya gizi serta

tindak lanjut secara periodik

70.00%
SK indikator kinerja upaya P3 ditetapkan, dipilih 3

sebagai indikator utama TB, Diare dan Imunisasi
RPK Puskesmas ada
dilakukan pemantauan dan penilaian upaya promkes

serta tindak lanjut secara periodik

70.00%
SK jenis pelayanan pengembangan ada
indikator kinerja Yan UKM Pengembangan ada, sebagian

besar indikator tercapai
Pelaksanaan UKM Pengembangan bersamaan dengan

upaya promatif dan preventif pada setiap pelaksanaan
upaya pengembangan
pemantauan dan penilaian dilakukan bersama lokmin

bulanan dan evaluasi kinerja
pencatatan dan pelaporan ada sesuai dengan prosedur

yang ditetapkan
90.00%
Kerangka acuan ada dan jadwal supervisi ada yang

disusun oleh PJ bersama koordinator yan
kerangka acuan dan jadwal disepakati oleh PJ dan

Koordinator, serta disampaikanke Koordinator serta
Pelaksana
koordinator dan pelaksanaan menyiapkan yang akan

disupervisi/ analisis mandiri
dilakukan supervisi sesuai perencanaan lengkap dengan

bukti pelaksanaan dan isian ceklis. lengkap dengan bukti
kegiatan
hasil supervisi disampaikan kepada koordinasi

pelayanan. koordinator membahas/melakukan analisis
hasil supervisi dengan pelaksana
dilakukan tindak lanjut hasil supervisi (= siklus

pemecahan masalah, RTL dan kegiatan TL)
100.00%
dilakukan pemantauan (monitoring dan evaluasi)

kesesuaian jadwal kegiatan dengan KAK
dilakukan pembahasan kesesuaian pelaksana dan

capaian kegiatan, lengkapi dengan bukti pembahasan
dilakukan kegiatan tindak lanjut sesuai dengan RTL yang

disusun oleh PJ, Koordinator dan pelaksana
terdapat perubahan rencana kegiatan yg disusun Ka Pusk
dengan PJ UKM, Koor Yan serta LS terkait.
dilakukan penyampaian informasi tentang perubahan/

penyesuaian kegiatan
80.00%
SK Indikator kinerja ada
dilakukan pengumpulan data hasil kinerja
dilakukan pembahasan (analisis dan siklus pemecahan

masalah)terhadap capaian kinerja oleh PJ UKM dan
Koord. walau bukti pembahasan sangat terbatas
hasil pembahasan ditindak lanjuti dengan penyusunan

RTL. bukti adanya RTL pada tiap pelayanan UKM sangat
terbatas
laporan pencapaian kinerja tahun 2021 ada, tapi laporan
pencapaiankinerja semester 1 2022 hanya ditemukan
data kegiatan
ada bukti feedback laporan kinerja 2021.
dilakukan tindak lanjut terhadap feedback dari dinkes,

tapi bukti sangat kurang
71.43%
pembahasan penilaian kinerja dilakukan, walau sekali

setahun dandidukung bukti terbatas
rencana tindak lanjut ada, walau proses penyusunan dan
pembahasan buktinya sangat terbatas
pelaporan kinerja dilaporkan setahun sekali
Umpan balik dari dinkes ada, hasil laporan kinerja 2021
bukti tl feedback dari dinkes belum ditemukan
80.00%
82.29%
REKOMENDASI
kaji ulang KAK. pahami siklus perencanaan dalanm

anggaran lihat manajemen puskesmas tentang SMD dan
MMD
kaji ulang KAK, sehingga dpt dipakai pedoman dalam
melaksanakan kegiatan ( lihat tata naskah KAK).
perubahan RPK dimungkinkan karena Perubahan

Kebijakan, tuntutan masy ataupun hasil kegiatan yang
tidak sesuai harapan/ hasil evaluasi kegiatan /tindak
lanjut.
jadwal tempat, waktu/ hari tanggal, jam, sasaran,

petugas
tetapkan media yang digunakan ( boleh lebih dari 1),

yang teelah disepakati.
Perubahan jadwal bisa terjadi karena keinginan

masy/sasaran maupun kemauan petugas kes. susun
prosedur perubahan jadwal.lakukan perubahan sesuai
dengan standar.
lakukan evaluasi terhadap PENYAMPAIAN INFORMASI
jadwal pelaksanaan dan lakukan tindak lanjut
untukperbaikan
Metode : ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan

rumah. Teknologi : media yang digunakan, audio, vidio,
media sosial, lembar balik, leaflet dsb
susun prosedur penanganan keluhan maupun umpan
balik dari masy. pahami dan kerjakan sesuai prosedur
serta bukti kegiatan.
Perlu disusun panduan dan prosedur komunikasi dan

koordinasi melalui pertemuan, lokakarya mini bulanan
dan tribulan serta media dan teknologi informasi
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap PROSES

PERTEMUAN/ KOMUNIKASI DAN KOORDINASI yang
dilakukan.
pembinaan PJ ukm kepada Koordinator pelayanan dan

pelaksana, dilakukan secara periodik serta ada jadwal
(misal 3bulan sekali). susun rencana dan bukti kegiatan
Setelah dilakukan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan,

lakukan dengan "siklus pemecahan masalah", disertai
bukti kegiatan yang memadai. hasil ini nantinya
disampaikan pada kepala puskesmas saat lokmin
bulanan dan disampaikan kapusk pd saat lokmin LS.
setelah disampaikan pada kepala puskesmas dan
menerima masukan dan disetujuai ka Pusk (termasuk
RTL nya) maka dilakukan tindak lanjut mengatasi
masalah. lakukan kegiatan dengan bukti memadai
kegiatan perbaikan dilakukan evaluasi, perbaikan dan

disusun RTL serta tindak lanjut. pada evaluasi dan rtl
akhit tahun, maka RTL sebagai bahan penyusunan KAK
tahun berikutnya
Tim Pembina keluarga terdiri dari administrasi dan

surveior PIS PK.
lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan
lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan
koordinasi pelaksanaan menliputi jadwal kegiatan,

pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan/intervensi yang
dilakukan dan permasalahan yang dihadapi (ingat waktu
masing masing kegiatan)
lengkapi dengan bukti rencana intervensi lanjut yang
terintegrasi LP serta keterlibatan LS (bila perlu). masing
masing LP memahami kegiatan yang harus dilakukan
serta dilakukan secara bersama
komunikasi dan koordinasi intrvensi lanjut dilakukan dlm

pertemuan tersendiri atau bersama lokmin, dilengkapi
dengan bukti memadai.
pahami rencana intervensi lanjut, lakukan intervensi
lanjut dengan bukti kegiatan.
lengkapi dengan bukti pertemuan serta hasil pertemuan
antara lain perencanaan, pelaksanaan, pemantauan,
termasuk pelaporan kegiatan
lakukan supervisi dan pemantauan kegiatan serta

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
intervensi lanjut, dilengkapi bukti memadai
laporan koordinator dilakukan pengarsipan digital

ataupun fisik sesuai dengan format yang ditetapkan.
baca dan pahami pedoman germas, susun rencana

berdasar pedoman dan laksanakan kegiatan germas
evaluasi perubahan IKS secara periodik, baik tingkat

keluarga dan desa serta terbentuk dan kegiatan UKBM
yang ada.
Evaluasi dan tindak lanjut pada PELAKSANAAN
PEMBINAAN pada germas.
lihat SK indikator kinerja (1.1.6.1)
dalam RPK Puskesmas semua kegiatan upaya kesehatan

harus ada promasi keshatan untuk peningkatan
kesehatan masyarakat.
lengkapi dengan bukti pelaksanaan pemantauan dan

penilaian, khususnya pada indikator utama
lengkapi dengan bukti2 penyusunan RTL, serta kegiatan

yang terintegrasi LP dan LS
lakukan pencatatan ( notulen disertai data yangdibahas)

pada tiap tahap kegiatan
lengkapi dengan bukti pemantauan ( rencana, jadwal,

hasil pemantauan) serta tindak lanjut sebagaimana
dalam siklus pemecahan masalah
disusun RTL sesuai dengan analisis dan pemecahan

masalah, laksanakan TL sesuai dengan rencana yg telah
disusun
lengkapi pencatatan dan pelaporan setiap tahap kegiatan
pahami indikator, sasaran, target dan pencapaian


disusun


disusun


disusun
Pencatatan dan pelaporan harus (nya) lengkap, akurat,

tepat waktu serta sesuai prosedur yang DITETAPKAN.
kerangka acuan sebagai dasar untuk melaksanakan
kegiatan. Jadwal paling tidak berisi kegiatan, tempat,
waktu/hari,tanggal jam, petugas yg disupervisi, petugas
yg nelakukan supervisi, )
kaji ulang kerangka acuansebagai pedoman pelaksanaan

kegiatan. pelaksanaan kegiatan terdapat pada KAK
bulanan
tercatat dalam notulen lokakarya mini bulanan dan lintas
sektor, atau notulen pertemuan lain. Pembahasan =
analisis hasil capaian dan siklus pemecahan masalah
sampai tersusunnya RTL.
perubahan rencana kegiatan bisa dilakukan karena (1)
perubahan kebijaksanaan, (2) perbaikan hasil kegiatan
dan (3) kebutuhan harapan dan masyarakat.
lengkapi dengan "kamus masing masing indikator"
lengkapi dengan bukti pembahasan /notulen
koord yan menyususnun RTL yang kegistannya dilakukan

terpadu LP
data semester 1 2022 ditindak lanjuti dengan analisis

serta laporan kinerja semester 1 2022
tunjukkan hasil/feedback dari Dinkes
lakukan tindak lanjut feedback de dinkes dengan bukti

memadai.
BAB III. Upaya Kesehatan Perseoran
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 3.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
Puskesmas menyediakan informasi yang
jelas,mudah dipahami dan mudah diakses
dengan tarif,jenis pelayanan,alur dan proses
EP 1 pendaftaran,alur dan proses pelayanan,rujukan
dan ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W)
10 10
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur
yang ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali
EP 3 pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap(D,W)
10 10
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
10 10
EP 5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko,kendala dan kebutuhan khusus
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 3.2.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam
rekam medik (R, D, O, W)
10 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)
10 10
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal,dilaksanakan dan
dimonitor,serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien(D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)
10 10
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 3.3.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S) 10 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 3.4.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W) 10 10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 3.5.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) 10 10
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan (D,W) 10 10
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W) 10 10
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) 10 10
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W) 10 10
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam medisnya. (D) 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 3.6.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
(D)
10 10
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan
pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan. (D, O, W) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 3.7.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
10 10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
10 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D) 10 10
30 30 100.00%
KRITERIA 3.8.1 SKOR

SKOR Maksimal
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a

sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
EP 1 dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
yang ditetapkan. (D, O, W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan, serta 10 10
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 3.9.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
10 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia. (D, W) 10 10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D, O, W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 3.10.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) 10 10
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat (D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W)
10 10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 420

Total EP 420
CAPAIAN 100.00%
Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB IV. Program Perioritas
Puskesmas : TUREN
Kab./Kota : Kab. MALANG
SKOR
KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR
Maksimal
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
EP 1
disertai analisis capaiannya (R,D,W) 10 10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2
stunting. (R) 10 10
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
5 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W). 5 10
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D) 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W)
10 10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
5 10
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
5 10
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
5 10
Jumlah 55 70 78.57%
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O,
W)
5 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
5 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
5 10
Jumlah 55 70 78.57%
KRITERIA 4.4.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D) 10 10
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
10 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W) 10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
10 10
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
5 10
EP 7
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
5 10
EP 8
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
10 10
Jumlah 70 80 87.50%
KRITERIA 4.5.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W) 10 10
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10 10
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
10 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
5 10
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
5 10
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular. (D, W) 5 10
yang telah ditetapkan. (D) 10 10
Jumlah 55 70 78.57%
Total Skor 275

Total EP 340
CAPAIAN 80.88%
B IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
FAKTA DAN ANALISA
SK Indikator kinerja ada, terdapat indikator dan target

stunting. pencapaian ada dan telah dianalisis
SK Tim Pencegahan dan Penurunan stunting ada.
disusun rencana kerja tim bersama dengan LP dan LS, disusun

KAK sesuai pedoman/panduan dan prosedur, dilaksanakan
kegiatan secara terintegrasi. walau dokumen dokumen kurang
memadai.
data kegiatan pelaksanaan dan hasil pemantauan sangat

terbatas, demikian juga dengan evaluasi dan tindak lanjut.
prosedur pencatatan dan pelaporan ada dan sudah

dilaksanakan.
SK Indikator kinerja ada, terdapat indikator dan target kinerja

pelayanan ibu, bayi dan balita. pencapaian masing2 upaya
pelayanan ada dan telah dilakukan analisis setiap bulan
SK Tim Pencegahan dan Penurunan AKI dan AKB ada. disusun

program kerja yang mencakup seluruh kegiatan sejak
perencanaan/persipan sampai evaluasi dan TL, termasuk
sarana dan prasarana dalam kegiatan
disusun rencana kebutuhan alat, obat, BHP serta prasarana

pendukung kegiatan sesuai pedoman/panduan dan prosedur.
walau dokumen dokumen kurang memadai.
dilakukan pelayanan kesehatan untuk penurunan AKI dan
AKB, telah digunakan partograf serta rujukan bila diperlukan .
walau hasil pemantauan sangat terbatas, demikian juga
dengan evaluasi dan tindak lanjut.
Perencanaan disusun bersama LP dan LS, hasil kegiatan

dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam lokmin, walau
bukti kurang mendukung (hasil wawanxara)
dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan oleh koord KIA. bukti sebagian ada.
pencatatan dan pelaporan, ada sesuai dengan standart

imunisasi. pencapaian ada dan telah dianalisis
SK Tim Cakupan dan Mutu imunisasi ada.
disusun rencana kebutuhan sarana dan prasaranan dalam
kegiatan yang akan dilaksanakan tim . kebutuan disusun
setahun dengan tahapan tiap bulan/tiga bulan
data kegiatan pengelolaan vaksin ada, sesuai prosedur walau
pemantauan sangat terbatas (pemantauan dilakukan oleh
pelaksana sendiri), demikian juga dengan evaluasi dan tindak
lanjut.
disusun rencana kerja tim bersama dengan LP dan LS, disusun

KAK sesuai pedoman/panduan dan prosedur, dilaksanakan
kegiatan secara terintegrasi. walau dokumen dokumen kurang
memadai.
susun rencana pemanatauan oleh koord P3 bersama LS

terkait, lakukan pemantauan pelaksanaan pelayanan
imunisasi dan lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
perbaikan. walau bukti sangat terbatas

pengendalian TB. pencapaian ada dan telah dianalisis
SK Tim Pengendalian TB ada, dilengkapi dengan tugas,

wewenang dan tanggung jawab. serta telah disusun program
penanggulangan TB.
SK tim TB DOTS ada serta sudah dilatih
rencana kebutuhan OAT dan non OAT telah disusun serta

kebutuhan perbulan/tribulan, dikelola sesuai prosedur oleh
petugas obat/farmasi.
tata laksana kasus TB ada dan telah dilaksanakan sesuai
dengan pedoman/panduan serta prosedur yang ditetapkan.
telah dipahami oleh pelaksana dan dokumen sebagian besar
ada
program disusun bersama LP dan LS, dilaksanakan brsama
dalam menyususn perencanaan termasuk kapan dilakukan

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut. tetapi bukti
pelaksanaannya kurang memadai.

pengendalian TB. pencapaian ada dan telah dianalisis
tersususn rencana kegiatan program pengendalian PTM,

termasuk peningkatan sarana, prasarana serta SDM
Rencana Kegiatan PTM disusun bersama LP LS serta

masyarakat/sasaran. susun KAK PTM sesuai dengan kebijakan,
pedoman serta prosedur yang ada. pelaksanaan dilakukan
dengan melibatkan masyarakat/UKBM
Tahapan kegiatan dilakukan sesuai KAK, bersama masyarakat
dalam Posbindu, tahapan kegiatan dipahami oleh petugas dan
sasaran, dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Disusun dan dilakukan tata laksana PTM oleh nakes/ TIM

PTM. dari posbindu dilakukan rujukan ke puskesmas untuk
mengetahui dan mengevaluasi permasalahan/ penyakitnya.
dilakukan pemantauan tetapi bukti sangat terbatas dan masih

partial/ masing2 upaya.

REKOMENDASI
SK berisi uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
lengkap dengan rencana kerja, KAK sesuai dengan

kewenangan dan dilaksanakan secara terintegrasi
lakukan pemantauan kegiatan sesuai rencana kegiatan/KAK,

hasil pemantauan di evaluasi serta ditindak lanjuti
pahami prosedur pelaporan serta dilaksanakan sesuai

prosedur
SK Tim PPN berisi 5 sub tim sesuai dengan kegiatan PPN
lengkapi dengan perencanaan kebutuhan sarana dan

prasarana kegiatan
lakukan pemantauan kegiatan sesuai rencana kegiatan/KAK,
hasil pemantauan di evaluasi serta ditindak lanjuti
lengkapi deengan bukti/ notulen lokmin
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terintegrasi

LP dan LS bila perlu. lengkapi dengan notulen serta bukti
pemantauan.
bagian dari SK PPN
susun rencana pemanatauan oleh koord P3, lakukan

pemantauan rantai dingin dan lakukan evaluasi dan tindak
lanjut
lengkapi dengan dokumen/bukti kegiatan
lengkapi dengan bukti pelaksanaan

bagian dari SK PPN
lengkapi dengan bukti pelatihan yang diikuti.
tersusun rencana kegiatan penanggulangan TB yang

melibatkan LP (sebutkan program yag terlibat, tugas dan
tanggungjawabnya) dan LS terkait.
kaji ulang perencanaan sehingga dapat dipahami dan

dilaksanakan.
lengkapi dengan dokumen/bukti kegiatan
bentuk kerja sama UKM-UKP, lengkapi dengan dokumen

pelaksanaan.
lakukan pemantuan pelaksanaan program PTM secara

terpadu (LP, LS terkait), serta evaluasi dan tindak lanjut
BAB V. Peningkatan Mu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 5.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR
Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
10 10
EP 2 Tim mutu menyusun dan memperbaharui
program peningkatan mutu secara
berkala,mengimplementasikan,mengevaluasi
dan melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
10 10
EP 3
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
10 10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
10 10
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W) 10 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
10 10
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
10 10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)
10 10
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W) 10 10
EP 3
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui
kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W) 10 10
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kineja mutu kepada masyarakat (D,W) 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
10 10
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W) 10 10
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W)
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP yang dituangkan dalam register risiko. 10 10
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
10 10
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W) 10 10
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok
pikiran (D,O,W) 10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
10 10
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
10 10
EP 3
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S) 10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
10 10
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
10 10
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10 10
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W)
10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
10 10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
(D, O, W). 10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
10 10
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W) 10 10
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W) 10 10
Jumlah 20 20

SKOR Maksimal
EP 1
Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
10 10
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
10 10
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) 10 10
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W) 10 10
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
10 10
EP 3 Perlenkapan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O) 10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
10 10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W) 10 10
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
10 10
Jumlah 20 20
Total Skor 510

Total EP 510
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 835 1040

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 790 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 420 420
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 275 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 510 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2830 3270
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1.
2.
BAB
cul otomatis.
CAPAIAN
80.29%
82.29%
100.00%
80.88%
100.00%
86.54%

TUREN - Kab MALANG - Laporan Pra Survei Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUREN - Kab MALANG - Laporan Pra Survei Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun 10 10

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10 10

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 10

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 10

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

EP 4 Peningkatan kompetensi SDM 10 10

Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

EP 4 Survey kepuasan pegawai 10 10

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR

EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10

EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 10 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 5 10

Kriteria 1.3.5 SKOR SKOR

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala 5 10

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 5 10

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 10 10

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 10 10

1.4.2 SKOR SKOR

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 5 10

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 5 10

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi 5 10

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR

EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10

Kriteria 1.4.7 SKOR SKOR

Kriteria 1.4.8 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 5 10

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 5 10

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 5 10

Kriteria 1.6.2 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan 10 10

Kriteria 1.6.3 SKOR SKOR

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 5 10

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 5 10

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 5 10

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota 10 10

EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan 5 10

EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan 5 10

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 10 10

Total Skor 835

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

SK ttg Visi Misi dan Tujuan serta tata nilai

SK jenis pelayanan ada, kegiatan ada serta

Restra Puskesmas ada, sesuai dengan renstra

Dilakukan sosialisasi lewat leaflet, media