SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

PADA PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Dewika Pratiwi
NIK KTP : 7308066002930004
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 20–02–1993
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan Gigi
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil – Perawat Gigi
Unit kerja penempatan : UPTD Puskesmas Lipulalongo Kec.Labobo
Alamat : Komp.Pg.Camming Desa Pitum Pidange Kec.Libureng
Kab.Bone

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi dan bekerja dengan sebenar-benarnya pada unit kerja
penempatan sesuai dengan saya pilih saat melamar pada seleksi CPNS Kabupaten
Banggai Laut Tahun Anggaran 2019 ;
2. Tidak akan mengajukan pindah unit kerja dari unit kerja penempatan yang saya
lamar pada seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2019 dan
tidak akan pindah tempat tugas ke luar wilayah pemerintah Kabupaten Banggai
Laut dengan alasan apapun minimal 10 ( sepuluh ) tahun lamanya, jika saya tetap
mengajukan pindah, dianggap mengundurkan diri ;
3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Banggai Laut setelah diusulkan dan/atau telah ditetapkan NIP saya oleh Badan
Kepegawaian Negara.

Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan sebagaimana poin 1 ( satu ),

2 (dua ), dan 3 ( tiga ) saya bersedia mengganti kerugian sebesar Rp. 100.000.000.-
( seratus juta rupiah ) kepada pemerintah Kabupaten Banggai Laut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Watampone, 21 November 2019

Andi Dewika Pratiwi

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Dewika Pratiwi
NIK KTP : 7308066002930004
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 20-02-1993
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan Gigi
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Trampil – Perawat Gigi
Unit kerja penempatan : UPTD Puskesmas Lipulalongo Kec.Labobo
Alamat : Komp.Pg.Camming Desa Pitum Pidange
Kec.Libureng Kab.Bone

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan

dokumen-dokumen persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id
pada saat pendaftaran seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran
2019 adalah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen
yang saya unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan
tidak dengan hormat dari CPNS/PNS Kabupaten Banggai Laut dan siap menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Watampone, 21 November 2019

Andi Dewika Pratiwi

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Dewika Pratiwi
Tempat dan Tanggal Lahir : Bone, 20-02-1993
Agama : Islam
Alamat : Komp.Pg.Camming Desa Pitum Pidange
Kec.Libureng Kab.Bone

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1, Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 ( dua ) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta ( termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah );
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Watampone, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Andi Dewika Pratiwi