Surat Pernyataan Pemilik Bangunan Gedung Bahwa Bangunan Gedung Laik Fungsi

  SURAT PERNYATAAN
  KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
   
Pada hari ini, tanggal Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda
  tangan dibawah ini :
   
  Nama : I Kadek sudarsana  
Nomor Identitas : 5171011603720006
Alamat : Jalan Bedugul I No. 1 Br/Ling. Sari, Sidakarya
  Denpasar Selatan
  Telepon : 08133971137  
  Email : sudarsanaikadek92@gmail.com  
   
  Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung :  
  1 Nama bangunan : Pertokoan  
  2 Alamat bangunan : Dusun Lekok, Desa Sampalan Kec. Dawan Kab.
Klungkung
  3 Fungsi bangunan : Usaha  
  4 Klasifikasi kompleksitas : Sederhana  
  5 Ketinggian bangunan : 3,5 mtr.  
  6 Jumlah lantai bangunan : 1 (satu)
  7 Luas lantai bangunan : 500 m2  
  8 Jumlah basement : -  
  9 Luas lantai basement : -  
  10 Luas tanah : 500 m2 dan 200 m2  
   
Berdasarkan hasil pemeriksaaan kelaikan fungsi yang telah dilakukan oleh pengkaji
  teknis/unit teknis bangunan gedung yang bersertifikat:
   
Dengan ini menyatakan bahwa
   
BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK
  FUNGSI  
   
Sesuai hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang dilakukan oleh Pengkaji teknis/unit
teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifkat sebagaimana termuat dalam Laporan
  Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung (terlampir).
 
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian
hari ditemui bahwa pernyataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan gedung
secara faktual, maka kami bersedia mengikuti proses hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
   
  Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profeional sesuai
  dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Kontruksi.
   
   
  Sampalan, 2 Oktober 2021  
  Pemilik Bangunan Gedung  
   
   
  mat
   
  I Kadek sudarsana