Surat Pernyataan Pemilik Bangunan Gedung Bahwa Bangunan

Gedung Laik Fungsi

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG
Pada hari ini, tanggal .. ... bulan . . ... tahun . . . . . , kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Identitas :
Alamat :
Telepon :

Email :

Telah Melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Pada Bangunan Gedung :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Fungsi Bangunan :

4. Klasifikasi Kompleksitas :

5. Ketinggian Bangunan :
6. Jumlah Lantai Bangunan :
7. Luas Lantai Bangunan :
8. Jumlah Basemen :
9. Luas Lantai Basemen :
10. Luas Tanah :
11. Okupansi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang telah dilakukan oleh
Pengkaji teknis/unit teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifikat
Dngan ini Menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai hasil pemeriksaan kelaikan Fungsi yang dilakukan oleh Pengkaji

teknis/unit teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifikat sebagaimana
termuat dalam Laporan Pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung
(terlampir).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila di kemudian

hari ditemui bahwa pernyataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan
gedung secara factual maka kami bersedia mengikuti proses hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat Tanggal
Pemilik Bangunan Gedung

(materai Rp.10.000)

……………………………………………………..