Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RUMAH SAKIT RAGAB BEGAWE CARAM

No. SEP : 0494R0011022V000946


Tgl. SEP : 25/10/2022
No. Kartu : 0003056471212 ( MR : 460340 ) Peserta : PBI (APBD)
Nama Peserta : AGUS SUKAMTO Jns. Rawat : Rawat Inap
Tgl. Lahir : 15/08/1977 Jns.Kunjunga : - Konsultasi dokter(pertama)
No.Telepon : 085214089682
Sub/Spesialis :
Poli Perujuk : -
Dokter : DR. OVI ASEP WAHYUDIN, Sp.B.
Kls. Hak : Kelas 3
Faskes : RSUD RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI - KAB.
Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : D21.9 - Other benign neoplasm of connective and other
Penjamin :
soft tissue, unspecified
Catatan : - Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 25/10/2022 11:51:16 AM
AGUS SUKAMTO

Anda mungkin juga menyukai