PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 2
Alamat :Desa Balekambang Kec Selomerto Kab Wonosobo
Email .pusk2.slm@gmail.com 56361

Kriteria 2.5.1

2.5.1 EP.1 Ada penunjukan secara jelas petugas pengelola kontrak/perjanjian kerja
sama
2.5.1 EP 2. Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2.5.1 EP 3.Dalam dokumen kontrak kerjasama aa kejelasan,kegiatan yg harus
dilakuakn,peran dan tanggungjawab masing-masing pihak,personil yg melaksanakan
kegiatan,kualifikasi,indikator dan standart kinerjanya,masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerjasama,proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

ISI DOKUMEN :

1.SK pengurus kontrak

2.dokumen kontrak
2.5.1 EP1.Ada penunjukan secara jelas petugas pengelola kontrak /perjanjian kerja sama

Sk,sk penetapan pengelola kotrak kerja

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SELOMERTO 2

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2

NOMOR : ADM.II / 00 / SK / I / 2018

TENTANG

PENGELOLA KONTRAK KERJA ATAU PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

PIHAK KETIGA

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2,

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas selomerto 2, pengelola puskesmas
berwenang untuk membuat kontrak kerja sama dengan
pihak ketiga dalam pelaksaan kegiatan tertentu;
b. bahwa kontrak kerja dengan pihak ketiga secara resmi
dan jelas dinyatakan dalam dokumen kontrak kerja;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf
a dan b di atas, diperlukan adanya pelayanan yang
berkesinambungan sesuai peraturan yang berlaku;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang

pelayanan publik;
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Undang – undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan;
4. Peraturan pemerintah nomor 74 tahun 2001 tentang
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun;
5. Peraturan pemerintah nomor 101 tahun 2014 tentang
pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
6. Peraturan menteri kesehatan nomor 43 tahun 2016
tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan;
7. Peraturan menteri kesehatan nomor 44 tahun 2016
tentang rumah sakit;
8. Peraturan Menteri nomor 75 tahun 2014 tentang
kesehatan masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2

TENTANG PENGELOLA KONTRAK KERJA.
KESATU : Kegiatan puskesmas yang dilaksanakan oleh pihak ketiga
melalui kontrak kerja mengacu pada standar yang berlaku,
rencana kerja yang disepakati dan peraturan perundangan
yang berlaku.

KEDUA : Pengelola Puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi

terhadap kinerja pihak ketiga dan menjamin bahwa
penyelenggaran oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
KETIGA : Menunjuk pihak ketiga yang terlibat dalam kontrak dan
: membuat dokumen resmi kontrak kerja.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 12 Januari 2018
Kepala Puskesmas Selomerto 2

IDAYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SELOMERTO 2

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2

NOMOR : ADM.II / 00 / SK / I / 2018

TENTANG

PENYELENGGARAAN KONTRAK PIHAK KETIGA

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2,

Menimbang : 1. bahwa adanya kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan

secara mandiri oleh pengelola Puskemas selomerto 2
maka diperlukan kerjasama dengan pihak ketiga;
2. bahwa pengelola Puskesmas selomerto 2 memiliki
kewenangan dalam membuat kontrak mengenai
sebagian kegiatan dengan pihak ketiga dalam
mengupayakan ketercapaian target seluruh kegiatan
dalam program;
3. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf
a dan b di atas, diperlukan adanya pelayanan yang
berkesinambungan sesuai peraturan yang berlaku;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang

pelayanan publik;
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Undang – undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga
 kesehatan;
4. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 74
tahun 2001 tentang pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun;
5. Peraturan pemerintah nomor 101 tahun 2014 tentang
pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
6. Peraturan menteri kesehatan nomor 75 tahun 2014
tentang kesehatan masyarakat;
7. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
741 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2

TENTANG PENYELENGGARAAN KONTRAK PIHAK
KETIGA.
PERTAMA : Kegiatan yang berkaitan dengan pelaksaan program dan
pelayanan Puskesmas selomerto 2 yang tidak dapat
dilaksanakan secara mandiri dikontrakkan kepada pihak
ketiga.

KEDUA : Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan

rencana dalam dokumen kontrak dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
KETIGA : Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat:
1. Kegiatan yang harus dilakukan.
2. Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak.
3. Personil yang melaksanakan kegiatan.
4. Kualifikasi, indikator dan standar kerja.
5. Masa berlaku kontrak.
6. Monitoring dan evaluasi kinerja.
7. Proses penyelesaian perbedaan pendapat.
KEEMPAT : 8. Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 12 Januari 2018
Kepala Puskesmas Selomerto 2

IDAYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SELOMERTO 2

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2

NOMOR : ADM.II / 00 / SK / I / 2018

TENTANG

MONITORING PIHAK KETIGA

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2,

Menimbang : a. bahwa adanya kegiatan yang dilaksanakan di Puskemas

selomerto 2 terhadap pengelolaan limbah;
b. bahwa pengelola limbah di Puskesmas selomerto 2
mengunakan jasa pihak ketiga;
c. bahwa untuk memperlancar kegiatan pengelolaan
limbah perlu adanya monitoring terhadapr pihak ketiga
yang dilakukan oleh puskemas selomerto 2 yang
ditetapkan dengan surat keputusan kepala puskesmas
selomerto 2;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang

pelayanan publik;
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Undang – undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga
 kesehatan;
4. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 74
tahun 2001 tentang pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun;
5. Peraturan pemerintah nomor 101 tahun 2014 tentang
pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
6. Peraturan menteri kesehatan nomor 43 tahun 2016
tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan;
7. Peraturan menteri kesehatan nomor 44 tahun 2016
tentang rumah sakit;
8. Peraturan menteri kesehatan nomor 75 tahun 2014
tentang kesehatan masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 2

TENTANG MONITORING PIHAK KETIGA.
PERTAMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 12 Januari 2018
Kepala Puskesmas Selomerto 2

IDAYATI
Lampiran 1 : Keputusan Kepala
Puskesmas Selomerto 2
Nomor : ADM.II/029/SK/I/2018
Tanggal : 12 Januari 2018
Tentang : Monitoring Kinerja Pihak
Ketiga
 CEKLIST MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA
TRANSPORTER LIMBAH MEDIS PT.JASA PRIMA PERKASA

NO INDIKATOR KINERJA YA TIDAK KET

Pihak ketiga melaksanakan
pengambilan limbah medis sesuai
1.
jadwal yang telah ditentukan (pada
minggu ke empat setiap bulan)
Pihak ketiga memberikan administrasi
dokumen limbah secara rutin
maksimal satu bulan setelah
2. pengambilan, meliputi :
a. Dokumen Manifest limbah medis
(lembar ke -7)
b. Sertifikat pemusnahan limbah medis
Pihak ketiga menggunakan kendaraan
pengangkut limbah yang telah berijin
3.
untuk mengangkut limbah medis
sesuai yang tertulis pada MOU
Pihak ketiga menyediakan tempat
4. penampung (weelbin) pada penghasil
limbah.
Pihak ketiga menyediakan fasilitas
5 safety box dan plastik untuk limbah
infeksius.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 12 Januari 2018
Kepala Puskesmas Selomerto 2

IDAYATI
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala
Puskesmas Selomerto 2
Nomor : ADM.II/029/SK/I/2018
Tanggal : 12 Januari 2018
Tentang : Indikator dan standar
kinerja pada dokumen
kontrak.

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

1. Kepala Puskesmas memiliki kuasa untuk menunjuk langsung pihak ketiga

2. Jangka waktu kerja sama dengan pihak ketiga dicantumkan di buku
kontrak
3. Pihak ketiga yang ditunjuk sebagai penyelenggara di Puskesmas harus
mampu menyelenggarakan pengadaan yang telah ditentukan pada buku
kontrak tepat waktu
4. Setiap barang / jasa yang sudah diberikan pada pihak Puskesmas diterima
dan dimonitoring oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang
ditunjuk oleh kepala Puskesmas
5. PHPP melakukan pengecekan dan monitoring semua pengadaan barang /
jasa sesuai jadwal yang ditentukan (setiap bulan atau setiap penerimaan
barang) tergantung jenis barang/jasa
6. Hasil pengecekan dan monitoring yang dilakukan oleh PHPP dilaporkan
kepada kepala Puskesmas.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 12 Januari 2018
Kepala Puskesmas Selomerto 2

IDAYATI
2.5. Kontrak Pihak Ketiga Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola
menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yangm ditetapkan.
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh
pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang berlaku.
2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2.5.1 EP 2.Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerjasam yg jelas dan sesuai dn peraturan

Dokumen kontrak /perjanjian kerjasama dgn pihka ketiga

2.5.1.EP 3. Dalam kontrak kerjasam ada kejelasan kegiatan,peraan,tangung jawab

Dokumen kotrak pihak ketiga