Surat Pemetaan Pejabat Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
BADAN KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH
Alamat: JI. Dr. Soetomo No. 1 Slawi 52418
Telp. (0283) 491116 - Fax (0283) 491289
Slawi, 1-b November 2021

Kepada
Nomor 005/26/ lsrti Yth. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran 1 (satu) bendel Di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Perihal Undangan Tegal
Untuk
Mendasari program kegiatan Subbid Penilaian dan Pengembangan Kompetensi

Bidang Pengembangan SDM BKD Kab. Tegal, disampaikan dengan hormat bahwa BKD
Kab. Tegal akan menyelenggarakan Kegiatan Pemetaan Pejabat Pelaksana di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tega! Tahun 2021.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon kepada Saudara untuk

memerintahkan PNS yang telah memenuhi kriteria sebagai peserta Pemetaan Pejabat
Pelaksana Tahun 2021, untuk hadir pada :
Hari/ Tanggal Rabu, 24 November 2021

Waktu Pukul 08.00 WIB s.d selesai
Tempat Aula BKD Kab. Tegal
Acara Pengarahan Teknis Kegiatan Pemetaan Pejabat Pelaksana
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tega! Tahun 2021
Keterangan *) Peserta mengenakan pakaian dinas yang berlaku pada
hari itu;
*) Dalam rangka mencegah dan meminimalisir penyebaran virus
COVID-19 setiap peserta wajib mematuhi protokol kesehatan,
antara lain :
a. menjaga jarak;
b. wajib mengenakan masker;
c. menggunakan hand sanitizer;
d. peserta membawa alat tulis sendiri (ballpoint/buku
catatan,dll)
Berikut ini kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Daftar Peserta dan Jadwal Kegiatan Pemetaan Pejabat Pelaksana di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tega! Tahun 2021;
2. Formulir Data Pribadi dan Form Data Critical Incident untuk diisi oleh peserta
dengan jawaban selengkap mungkin dan dikirimkan ke Subbid Pengembangan
dan Penilaian Kompetensi Bidang Pengembangan SDM BKD Kab. Tegal
atau dapat diunggah melalui link berikut : bit.ly/2YTj37M selambat-lambatnya tanggal
22 November 2021,
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih.
dan Kepegawaian
Pelatihan Daerah,
<!/. taris
TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Tegal (sebagai laporan);
2. Ar sip.
DAFTAR OPD PENERIMA SURAT:
l. Sadan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
2. Sadan Pengelolaan Keuangan Dan Aset Daerah
3. Sadan Pengelolaan Pendapatan Daerah
4. Dinas Kelautan, Perikanan Dan Peternakan
5. Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
6. Dinas Kesehatan
7. Dinas Lingkungan Hidup
8. Dinas Pekerjaan Umum
9. Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan KB
10. Dinas Pemuda, Olah Raga Dan Pariwisata
11. Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
12. Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil Dan Menengah
13. Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan
14. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata Ruang dan Pertanahan
15. lnspektorat
16. Kecamatan Dukuhturi
17. Kecamatan Lebaksiu
18. Kecamatan Warureja
19. Satuan Palisi Pamong Praja
20. Sekretariat Daerah
DAFTAR PESERTA KEGIATAN PEMETAAN PEJABAT PELAKSANA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
NO. NAMA NIP JABATAN INSTANSI
l SUCIATI, S.M. 198101202009012001 Pengelola Pemanfaatan Barang Milik Daerah Sadan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
2 EVA NURHAYATl 197812122009012003 Pengolah Data dan Pelaporan Sadan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
3 SULIS SETIANINGSIH 198107032009012005 Pengolah Data dan Pelaporan Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
4 NUR AKHMALUDIN, S.A.P. 198101222009011002 Pengelola Kepegawaian Sadan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
5 HEN! USWATUN KHASANAH, S.H. 198107062010012002 Pengadministrasi Kepegawaian Sadan Pengelolaan Keuangan Dan Aset Daerah
6 UMAR BASAH, S.H 197201142007011007 Pengolah Data Penagihan Pajak Sadan Pengelolaan Pendapatan Daerah
7 EDI MULYONO, S.E. 197210082010011002 Bendahara Dinas Kelautan, Perikanan Dan Peternakan
8 OKTAVIANA LIESTYADEWl, S.Hut 197310302009012002 Analis Bimbingan Usaha Dinas Kelautan, Perikanan Dan Peternakan
9 FATIHAH RlZQlYAH, S.STP 199505272018082001 Analis Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
10 KOMARUDIN, S.H. 197510122010011005 Pengadministrasi Kependudukan Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
I I BHEClK ROZA lSLAMIYAH, S.Tr.Keb. 198507162017042006 Pcngelola Profesi Sumber Daya Manusia Dinas Kesehatan
12 ULLlYATl 197604252009012007 Pengadrninistrasi Kepegawaian Dinas Kesehatan
13 R. EV! WlDILlSTIYANI 197405302009012003 Pengelola Limbah Dinas Lingkungan Hidup
14 WAENDl, S.P.W.K 197907212008011005 Pengolah Data Dinas Pekerjaan Umum
15 TARMUDI, S.T. 197205032007011014 Pemeriksa Jalan Dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum
Penyusun Rencana Kebutuhan Rumah Tangga Dan

16 ANIS INDAH KURNIASIH, S.IP 197707242007012011 Dinas Pemuda, Olah Raga Dan Pariwisata
Perlengkapan
17 BAMBANG SUSETIYO 198006052008011010 Analis Objek Wisata Dinas Pemuda, Olah Raga Dan Pariwisata
18 HEN! SUSMIASIH, S.M. 197312192007012005 Analis Keolahragaan Dinas Pemuda, Olah Raga Dan Pariwisata
Analis Pengembangan Sarana Dan Prasarana

19 JOKO TRI HADIYANTO, S.M. 197501162008011006 Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Pembelajaran
20 PURWADI, S.M. 197903102008011008 Pengelola Pendidik Dan Tenaga Kependidikan Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
21 KUSWOYO, S.M. 196901182007011008 Pengelola Monitoring Dan Evaluasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
22 SRI LINDAYANI, S.M. 197005082007012017 Pengelola Data Sarana Dan Prasarana Pembelajaran Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Analis Kebutuhan Pendidik Dan Tenaga

23 BUDI PRAYITNO, S.M. 197603042009011006 Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kependidikan
24 MUCHTAR ARIFIN, S.M. 197912242009011003 Pengelola Penilaian Dan Akreditasi Pendidikan Dinas Pendidikan Dan Kcbudayaan
Analis Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini

25 SOFAN ROHMAN, S.A.P 197610302009011003 Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Dan Nonformal
Pengelola Sarana Dan Prasarana Pendidikan Anak

26 AGUS SANTOSO 197608172009011003 Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Usia Dini
27 TORIKIN, S.M. 198206302009011006 Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
28 AGUS DWI CAHYONO, S.H 198008242009011010 Pengelola Distribusi Dan Pemasaran Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil Dan Menengah
29 SUDARMOKO, S.H 198205122008011004 Pengadministrasi Keuangan Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil Dan Menengah

30 SULTON, S.H 197410022007011006 Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil Dan Menengah
Perlengkapan
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata
31 TASRONI, S.H. 198206052010011006 Pengelola Bangunan Gedung
Ruang Dan Pertanahan
NO. NAMA NIP JABATAN INST ANSI
32 MOHAMMAD TAOFIK 196712182007011010 Pengolah Data DP3AP2KB
33 DANINGSIH 197404112007012003 Bendahara lnspektorat
34 EVA UM! HAN!, S.A.P 198112042010012002 Pengadministrasi Kepegawaian Kecamatan Dukuhturi
35 NUROHMI, S.1.P. 197504212008012022 Analis Pemerintahan Daerah Kecamatan Lebaksiu

36 ANDRIAS HINDARWOTO, S.H 197812032009011002 Kecamatan Warureja
Perlengkapan
37 JOKO WISUDO, S.IP 197907012005011012 Analis Perekonomian Kecamatan Warureja
38 MUGIARSIH, S.H 197101252009062001 Pengadministrasi Umum Kecamatan Warureja
39 ALFIAN NUR SYA'RONI HUMAIDI, S.STP 199602122018081001 Analis Tata Usaha Sekretariat Daerah Kab. Tega!
40 SISWOYO, S.H 197609202010011005 Analis Sistem Informasi Dan Diseminasi Hukum Sekretariat Daerah Kab. Tega!
41 SAENUR PRATIWI, S.H. 198012042010012002 Pcnyusun Rancangan Perundang-Undangan Sekretariat Daerah Kab. Tega!
42 AFIFATUL ATQIYAH, S.M. 198206042009012007 Pranata Acara Sekretariat Daerah Kab. Tega!
43 SIT! NURCHOLIDAH, S.H. 198408102010012005 Penyusun Rancangan Perundang-Undangan Sekretariat Daerah Kab, Tega!
44 PUNGKI FORTY UTAMI, S.M 197804132010012004 Analis Pangan Sekretariat Daerah Kab. Tega!
45 SIT! KHOMISYAH, S.H 198207142010012004 Analis Kelembagaan Sekretariat Daerah Kab. Tega I
46 EUIS NADIROTUN, S.IP. 197605132010012001 Pranate Jamuan Sekretariat Daerah Kab. Tega!
47 ENDANG SULISTIARINI 198008252008012007 Pengadministrasi Keuangan SMP N 5 Adiwerna

48 DIAN MEINARNI, S.M. 197605152008012018 Pengadministrasi Umum SMP Negeri l Lebaksiu
49 MURJYAH, S.M. 1977060920080120]1 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri l Margasari
50 TATI ANA, S.M 197411202008012003 Pengadministrasi Umum SMP Negeri I Pagerbarang
51 RINI LISTIYOWATI, S.M 198003262010012008 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri 1 Pagerbarang
52 YUYUN TRISETYOWATI, S.M 198208142010012003 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri 1 Slawi
53 SITI ALIYAH 197411202008012003 Pengadministrasi Umum SMP Negeri 2 Dulruhwaru
54 EKO WIDYASTUTI, S.M. 197603262008012008 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri 2 Pagerbararig
55 WARNIPAH, S.M. 197908182010012001 Pengadministrasi Umum SMP Negeri 2 Pagerbarang
56 MALIKHATUN, S.M 197604022009012002 Pengadministrasi Kepegawaian UPTD Dikbud KWK Dukuhturi
57 KOIPAH 197103212007012007 Pengadministrasi Keuangan UPTD Dikbud KWK Dukuhwaru
58 SETIYANTI MAWARNI, S.M. 197212262007012004 Pengadministrasi Kepegawaian UPTD Dikbud KWK Lebaksiu
59 TAT! PRIYATINI, S.M. 197504232008012004 Pengadministrasi Keuangan UPTD Dikbud KWK Lebaksiu
60 MUHAMAD HERi SUSANTO, S.Pd 197805202008011008 Pengadministrasi Keuangan UPTD Dikbud KWK Pagerbarang
61 TUTI FATIMAH, S.M 198008132010012005 Pengadrninistrasi Keuangan UPTD Dikbud KWK Pangkah
62 SUPRIYATI, S.M. 196806112007012012 Pengadministrasi Umum UPTD Dikbud KWK Slawi
63 TRI HIDAYATI, S.M. 198004112010012001 Pengadministrasi Umum UPTD Puskesmas Bojong

NO. NAMA NIP JABATAN INST ANSI
64 SIT! SULASTRI, S.M. 198308022009012004 Pengadministrasi Keuangan UPTD Puskesmas Kesambi
65 SUPRIYATIN 197311272007012006 Pengelola Asel UPTD Puskesmas Penusupan
66 ENI MARYATI 197505042008012008 Perencana Rumah Tangga UPTD Puskesmas Penusupan
�:pa��µjan Kepegawaian, Pendidikan

��wl<�Jtihan Daerah,
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH
Jl. Dr. Soetomo Nomor 1 Slawi
FOTO
FORMULIR DATA PRIBADI
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Telepon / HP :
7. Alamat e-mail :
8. Alamat Kantor :
9. Status Pernikahan :
10. Jenis Pekerjaan Saat Ini :
(sesuai SPT)
11. Unit Kerja/Instansi :
II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga ( Pasangan dan Anak-anak )
Nama L/P Tempat/Tgl Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan
S3
S2
Univ/Inst
Akademi
SLTA
SLTP
SD
Penilaian Kompetensi Pejabat Pelaksana

Pemerintah Kabupaten Tegal/2021
2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Pelatihan 2 Th Terakhir )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan
1.
2.
3.
IV. RIWAYAT/PENGALAMAN PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):
No. Jenis Pekerjaan Bln/Thn s/d Bln/Thn Unit Kerja/Perusahaan
1.
2.
3.
V. Kekuatan dan Kelemahan

1. Apakah yang menjadi kekuatan dalam diri Anda ?
2. Apakah yang menjadi kelemahan dalam diri Anda ?
Slawi, ....................................... 2021
( )

FORM DATA PEAK EXPERIENCES
Nama :
Jenis Pekerjaan :
Instansi :
No Jenis Kompetensi Pertanyaan & Jawaban

A Kompetensi Manajerial
1 Integritas Bagaimana sikap Anda dalam menjalankan tugas
pekerjaan yang sesuai nilai, etika dan norma di unit
kerja? Ceritakan situasi, kendala, peran Anda dan
hasilnya!
Tuliskan garis besar situasi dan tugas ketika itu
secara detail
Tuliskan kendala yang Anda temui
Tuliskan peran Anda dan langkah yang Anda ambil
Tuliskan hasil atau akhir dari kejadian tersebut

2 Kerjasama Ceritakan pengalaman yang paling berkesan Anda

saat bekerja bersama tim untuk dapat menyelesaikan
suatu tugas! Ceritakan situasi, kendala, peran Anda
dan hasilnya!
Tuliskan garis besar situasi dan tugas ketika itu
dengan detail

3 Komunikasi Bagaimana selama ini Anda dalam menghadapi

orang lain yang memberi usulan/saran atau kritikan
terkait tugas Anda?
Ceritakan situasi, kendala, peran Anda dan hasilnya!
Tuliskan garis besar situasi dan tugas ketika itu secara
detail

4 Orientasi pada Hasil Ceritakan sebuah pengalaman yang paling berkesan

tentang keberhasilan Anda dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan standar/target kerja! Ceritakan
situasi, kendala, peran Anda dan hasilnya!
detail

5 Pelayanan Publik Ceritakan pengalaman Anda tentang keberhasilan

Anda memberikan pelayanan yang berhubungan
dengan tugas Anda! Ceritakan situasi, kendala, peran
Anda dan hasilnya!
detail

6 Pengembangan Diri dan Orang Ceritakan upaya yang Anda lakukan dalam
Lain mengembangkan diri Anda!
detail

7. Mengelola Perubahan Ceritakan contoh perubahan yang terjadi pada

organisasi Anda dan bagaimana upaya Anda
mengikuti perubahan tersebut!
detail

8. Pengambilan Keputusan Ceritakan pengalaman Anda dalam mencari solusi

dari permasalahan yang Anda hadapi! Langkah apa
yang Anda lakukan saat menghadapi permasalahan?
detail

9 Perekat Bangsa Ceritakan pengalaman Anda yang berkesan terkait

dengan rekan kerja/tim yang berasal dari karakter
yang beragam baik dari sisi agama, sifat, budaya,
ataupun ras! Ceritakan situasi, kendala, peran Anda
dan hasilnya!
detail
Slawi, ............................................
( )

FORM DATA CRITICAL INCIDENT
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
1. Ceritakan kejadian yang pernah Anda alami di dalam pekerjaan (boleh sewaktu
bekerja di tempat/ posisi lain sebelum yang sekarang) selama dua tahun terakhir
ini yang dampak atau hasilnya merupakan suatu sukses besar yang paling
membanggakan bagi Anda. (Topiknya bebas, boleh mengenai apa saja.
Contohnya bisa mengenai perjuangan/ keberhasilan mencapai target tinggi atau
kegiatan penting yang telah dilaksanakan, problem sulit yang akhirnya bisa diatasi,
dan sebagainya).
Topik kejadian “................................”

Waktu kejadian (seingatnya): Tgl .... bln .......... th ........... sampai ...........................................
Tuturkan garis besar kejadiannya secara runtut dan bagaimana situasinya?
Mengapa kejadian ini menjadi pengalaman membanggakan bagi Anda di dua tahun
ini?
Siapa saja yang terlibat? Apa peran Anda dan mereka dalam kejadian itu?
PEMETAAN PEJABAT PELAKSANA

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL TAHUN 2021
Pikiran, perasaan, keinginan apa saja yang ada pada Anda waktu itu ?
Apa saja yang Anda lakukan saat itu ? Upaya apa yang menjadikan Anda berhasil ?
Bagaimana akhir dari kejadian itu? Apa yang terjadi ?
2. Ceritakan kejadian yang permah Anda alami di dalam pekerjaan (boleh sewaktu
bekerja di tempat/ posisi lain sebelum yang sekarang) selama dua tahun terakhir
ini yang merupakan suatu kegagalan yang paling mengecewakan bagi Anda.
(Topiknya bebas, boleh mengenai apa saja. Contohnya, bisa mengenai perjuangan
mencapai target yang gagal, kegiatan penting yang akhirnya tidak terlaksana,
problem sulit yang akhirnya tidak terpecahkan, dan sebagainya).
Topik kejadian “................................”

Waktu kejadian (seingatnya): Tgl .... bln .......... th ........... sampai ...........................................
Tuturkan garis besar kejadiannya secara runtut dan bagaimana situasinya?

Mengapa kejadian ini menjadi pengalaman paling mengecewakan bagi Anda di dua
tahun ini?
Siapa saja yang terlibat? Apa peran Anda dan mereka dalam kejadian itu?
Pikiran, perasaan, keinginan apa saja yang ada pada Anda waktu itu ?
Apa saja yang Anda lakukan saat itu ? Apa yang telah Anda upayakan ?
Bagaimana akhir dari kejadian itu? Mengapa hal itu terjadi ?
..........., ............................................
( Nama jelas )


Surat Pemetaan Pejabat Pelaksana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Surat Pemetaan Pejabat Pelaksana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

Slawi, 1-b November 2021

Mendasari program kegiatan Subbid Penilaian dan Pengembangan Kompetensi

Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon kepada Saudara untuk

Hari/ Tanggal Rabu, 24 November 2021

Berikut ini kami lampirkan data sebagai berikut :

Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih.

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :

NO. NAMA NIP JABATAN INSTANSI

12 ULLlYATl 197604252009012007 Pengadrninistrasi Kepegawaian Dinas Kesehatan

13 R. EV! WlDILlSTIYANI 197405302009012003 Pengelola Limbah Dinas Lingkungan Hidup

14 WAENDl, S.P.W.K 197907212008011005 Pengolah Data Dinas Pekerjaan Umum

Penyusun Rencana Kebutuhan Rumah Tangga Dan

Analis Pengembangan Sarana Dan Prasarana

Analis Kebutuhan Pendidik Dan Tenaga

Analis Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini

Pengelola Sarana Dan Prasarana Pendidikan Anak

Penyusun Rencana Kebutuhan Rumah Tangga Dan

32 MOHAMMAD TAOFIK 196712182007011010 Pengolah Data DP3AP2KB

33 DANINGSIH 197404112007012003 Bendahara lnspektorat

34 EVA UM! HAN!, S.A.P 198112042010012002 Pengadministrasi Kepegawaian Kecamatan Dukuhturi

35 NUROHMI, S.1.P. 197504212008012022 Analis Pemerintahan Daerah Kecamatan Lebaksiu

Penyusun Rencana Kebutuhan Rumah Tangga Dan

37 JOKO WISUDO, S.IP 197907012005011012 Analis Perekonomian Kecamatan Warureja

38 MUGIARSIH, S.H 197101252009062001 Pengadministrasi Umum Kecamatan Warureja

47 ENDANG SULISTIARINI 198008252008012007 Pengadministrasi Keuangan SMP N 5 Adiwerna

48 DIAN MEINARNI, S.M. 197605152008012018 Pengadministrasi Umum SMP Negeri l Lebaksiu

49 MURJYAH, S.M. 1977060920080120]1 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri l Margasari

50 TATI ANA, S.M 197411202008012003 Pengadministrasi Umum SMP Negeri I Pagerbarang

51 RINI LISTIYOWATI, S.M 198003262010012008 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri 1 Pagerbarang

52 YUYUN TRISETYOWATI, S.M 198208142010012003 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri 1 Slawi

53 SITI ALIYAH 197411202008012003 Pengadministrasi Umum SMP Negeri 2 Dulruhwaru

54 EKO WIDYASTUTI, S.M. 197603262008012008 Pengadministrasi Keuangan SMP Negeri 2 Pagerbararig

55 WARNIPAH, S.M. 197908182010012001 Pengadministrasi Umum SMP Negeri 2 Pagerbarang

56 MALIKHATUN, S.M 197604022009012002 Pengadministrasi Kepegawaian UPTD Dikbud KWK Dukuhturi

57 KOIPAH 197103212007012007 Pengadministrasi Keuangan UPTD Dikbud KWK Dukuhwaru

62 SUPRIYATI, S.M. 196806112007012012 Pengadministrasi Umum UPTD Dikbud KWK Slawi

63 TRI HIDAYATI, S.M. 198004112010012001 Pengadministrasi Umum UPTD Puskesmas Bojong

64 SIT! SULASTRI, S.M. 198308022009012004 Pengadministrasi Keuangan UPTD Puskesmas Kesambi

65 SUPRIYATIN 197311272007012006 Pengelola Asel UPTD Puskesmas Penusupan

66 ENI MARYATI 197505042008012008 Perencana Rumah Tangga UPTD Puskesmas Penusupan

�:pa��µjan Kepegawaian, Pendidikan

II. LINGKUNGAN KELUARGA

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Penilaian Kompetensi Pejabat Pelaksana

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Pelatihan 2 Th Terakhir )

IV. RIWAYAT/PENGALAMAN PEKERJAAN

V. Kekuatan dan Kelemahan

2. Apakah yang menjadi kelemahan dalam diri Anda ?

Slawi, ....................................... 2021

Penilaian Kompetensi Pejabat Pelaksana

FORM DATA PEAK EXPERIENCES

No Jenis Kompetensi Pertanyaan & Jawaban

Tuliskan kendala yang Anda temui

Tuliskan peran Anda dan langkah yang Anda ambil

Tuliskan hasil atau akhir dari kejadian tersebut

Penilaian Kompetensi Pejabat Pelaksana

2 Kerjasama Ceritakan pengalaman yang paling berkesan Anda

Tuliskan kendala yang Anda temui

Tuliskan peran Anda dan langkah yang Anda ambil

Tuliskan hasil atau akhir dari kejadian tersebut

Penilaian Kompetensi Pejabat Pelaksana

3 Komunikasi Bagaimana selama ini Anda dalam menghadapi

Tuliskan kendala yang Anda temui

Tuliskan peran Anda dan langkah yang Anda ambil

Tuliskan hasil atau akhir dari kejadian tersebut