Formulir Pendaftaran

Peserta Lokakarya Program Keterampilan Dasar Teknik Insruksional (PEKERTI)

bagi Dosen Baru/Pemula
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2016

NIDN

NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN TERAKHIR

JABATAN AKADEMIK Asisten Ahli

ASAL PTS

ALAMAT PTS

TELP :
ALAMAT RUMAH

TELP :
HP :

E-MAIL

Mm Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 4 (Empat) hari
harisesuai jadwal yang telah ditentukan.

Jakarta, ..................................... 2016

Mengetahui/ menyetujui : Peserta,
( Pimpinan PTS )

Catatan :
- Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III
melalui fax. 021-8094679 atau e-mail : ketenagaan@kopertis3.or.id
- Diharapkan membawa Laptop