CM - 33/UKP-CLDK/04-2020

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57 Telepon (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

SURAT KEWASPADAAN
KESEHATAN (HEALTH ALERT)
No. 201 /SKK/CIL/05/2021

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : Maulia Darmaningtyas

Umur : 18 tahun

NIK : 3174095205030006

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Tanjung Barat Selatan No.49A RT 3/2, Lenteng

Agung

Telp./HP : 082122795254

Tanggal Pemeriksaan : 24-05-2021

Keluhan : Demam (-), Batuk (-), Flu (-), Sakit Tenggorokan (-), Sesak

Nafas (-), Nyeri Dada (-), Mual (-), Sakit Kepala (-),

Surat ini digunakan untuk keperluan : Pendaftaran Kuliah dan Hasil

Pemeriksaan
Buta Warna
Hasil Pemeriksaan : Tidak Buta Warna

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN/ KONTAK
DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROBAT KE PUSKESMAS/ FASILITAS
KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

Orang yang menyerahkan kartu ini tinggal di Provinsi DKI Jakarta.

*bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN merupakan surat bebas COVID-19
Jakarta, 24 Mei 2021
Dokter Pemeriksa

JONI RIANA MUSTAQIM

SIP:11/B.15a/31.74.06.1001/-1.779.3/e/2019
 CM - 33/UKP-CLDK/04-2020

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57 Telepon (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430