FORMAT SKRIN

UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI UNTUK PELA

Sehubungan dengan akan dilaksanaka
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan Bapak/Ibu
Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaa
mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status kesehatan anak:
kesehatan anak:
Nama anak :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Nama orangtua/wali :

No. Pertanyaan Ya Tidak No.

Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari

1 1
terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau
2 salah satu penyakit pernafasan dalam tujuh hari 2
terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa
3 tujuh hari terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau 3
gejalanya)

Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter

atau sedang meminum obat-obatan jangka panjang?
4 (sebutkan pengobatan yang sedang diberikan) 4

Apakah anak anda pernah menderita gangguan

5 pembekuan darah/ gangguan ginjal/ gangguan 5
jantung/ penyakit gula?

Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah

sedang dalam perawatan terkait COVID-19 atau
6 memiliki kontak dengan kasus suspek/konfirmasi/ 6
COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

......................,................. 2022
Keterangan: Keterangan:
 Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat
1 1
ditunda sampai anak sehat kembali.

Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita
2 kanker/gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka 2
sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter ahli terlebih dahulu.

3 Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari 3
 FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK
UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan
Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status
kesehatan anak:
Nama anak :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Nama orangtua/wali :

Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari

terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau
salah satu penyakit pernafasan dalam tujuh hari
terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa
tujuh hari terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau
gejalanya)

Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter

atau sedang meminum obat-obatan jangka panjang?
(sebutkan pengobatan yang sedang diberikan)

Apakah anak anda pernah menderita gangguan

pembekuan darah/ gangguan ginjal/ gangguan
jantung/ penyakit gula?

Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah

sedang dalam perawatan terkait COVID-19 atau
memiliki kontak dengan kasus suspek/konfirmasi/
COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

.................,................. 2022
Keterangan:
 Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat
ditunda sampai anak sehat kembali.

Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita
kanker/gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka
sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter ahli terlebih dahulu.

Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari