Perawatan Lesi Periapikal dengan Apeks Terbuka pada Gigi Insisif Sentral Kanan Rahang Atas

PENDAHULUAN Pulpa yang tereksponasi karena trauma pada gigi dapat menjadi portal bagi bakteri untuk masuk menginvasi jaringan pulpa yang kemudian menyebabkan terjadinya nekrosis pulpa. Sebagai akibat dan kematian jaringan pulpa, perubahan patologis juga dapat terjadi pada jaringan periapikal yang dapat menyebabkan lesi periapikal. Trauma pada gigi tetap muda juga dapat menyebabkan terhentinya pembentukan akar yang sempurna, oleh karena itu saluran akar tetap lebar, apeks masih terbuka dan bahkan akar mungkin juga menjadi lebih pendek karena jaringan pulpanya sudah non vital sehingga perkembangan gigi terhenti. Masalah utama pada perawatan saluran akar yang belum sempurna adalah tidak memungkinkan untuk kondensasi obtorasi yang optimal. Biasanya bahan obturasi akan terdotong ke jaringan periapikal atau obturasi menjadi tidak hermetis. Penutupan apeks gigi non vital yang masih terbuka dapat diupayakan dengan perawatan apeksifikasi. Definisi apeksifikasi adalah suatu proses untuk menginduksi penutupan apekss atau merangsang pembentukaan barier kalsifikasi di apikal sehingga memungkinkan untuk dilakukan obturasi dengan baik. KASUS Seorang laki-laki berusia 28 tahun dirujuk ke klinik spesialis konservasi gigi RSGM Sekeloa oleh seorang mahasiswi koass FKG Unpad dengan maksud untuk memperbaiki penampilan giginya yang patah dan berubah warna. Tidak ada keluhan lain selain ingin memperbaiki estetik. Berdasarkan anamnesa diketahui gigi insisif sentral rahang atas kanan patah karena jatuh kira-kira pada saat usia 10 tahun dan belum pernah ke dokter gigi untuk perawatan gigi tersebut. Pasien tidak pernah ada keluhan nyeri atau pembengkakan. Pemeriksaan secara klinis terlihat gigi 11 mengalami fraktur sampai setengah mahkota terutama dibagian palatal dengan pulpa terbuka. Pemeriksaan objektif gigi 11

palpasi negatif, perkusi perkusi, tekan negatif, tes dingin negatif dan tidak terdapat kegoyangan. Pemeriksaan radiografis rnenunjukkan fraktur rnahkota gigi 11 sampai setengah rnahkota gigi terutama dibagian palatal dan telah mencapai daerah pulpa. Pada ujung akar dan saluran akar gigi 11 masih terbuka. Diagnosis adalah Nekrosis pulpa gigi 11 disertai apeks yang terbuka. Rencana perawatan endodontik adalah perawatan saluran akar secara konvensional dan apeksifikasi gigi 11. Restorasi akhir menggunakan rnahkota jaket porselen fusi metal dengan pasak fiber.

TATA LAKSANA KASUS Kunjungan Pertama (17 Desember 2009) Pada kunjungan pertama ke klinik spesialis konservasi RSGM dilakukan preparasi akses pada gigi 11 dan konfirmasi pengukuran panjang kerja menggunakan apex locator. Hasil yang didapat apex locator adalah panjang kerja gigi 11 adalah 22 mm. Setelah didapat panjang kerja dilakukan preparasi biomekanis dengan Inisial file tersebut adalah jarum nomor 80, hal ini menandakan masih lebarnya saluran akar. Instrumentasi pada gigi menggunakan tehnik sirkumferensial karena saluran akar gigi lebar. File nomor 80 digerakan perlahan-lahan pada dinding saluran akar untuk membersihkan saluran akar dan sisa jaringan nekrotik dan mikroorganisme yang ada pada saluran akar.

Selama pembersihan saluran akar dilakukan irigasi NaOCL 2,5% menggunakan jarum irigasi khusus endodontik dan cairan irigasi langsung ditampung dengan tip kecil yang dihubungkan dengan alat suction. Setelah preparasi biomekanis menggunakan file no 80 kemudian saluran akar dikeringkan menggunakan paper point sampai kering kemudian diisi dengan medikamen kalsium hidroksida dan ditutup dengan tambalan sementara. Pasien diinstruksikan untuk kembali dua minggu kemudian. Kunjungan ke-dua (31 Desember 2009) Pasien kembali setelah 15 hari dari kunjungan pertama, pasien tidak merasakan adanya keluhan, tidak ada kelainan jaringan lunak, palpasi negatif, perkusi negatif dan tekan gigi 11 negatif. Tambalan sementara dibuka, kalsium hidroksida terlihat masih basah, kemudian dibersihkan dengan file dan diirigasi. Instrumentasi dengan file no 80 dilakukan lagi dengan gerakan mengikir perlahan-lahan dan banyak dilakukan irigasi dengan NaOCL 2,5%. Saluran akar kemudian dikeringkan menggunakan paper point sampai kering dan saluran akar diisi dengan medikamen kalsium hidroksida dan ditutup dengan tambalan sementara. Pasien diinstruksikan untuk kembali satu bulan kemudian. Kunjungan ke-tiga (30 Januari 2010) Pasien kembali 1 bulan dan kunjungan terakhir, pasien tidak merasakan adanya keluhan, tidak ada kelainan jaringan lunak, palpasi negatif, perkusi dan tekan gigi 11 negatifif. Sebelum tambalan sementara dibuka, dilakukan pemeriksaan radiografis untuk melihat keadaan periapikal dan kondisi kalsium hidroksida dalam saluran akar gigi 11. Dan hasil radiografis terlihat kalsium hidroksida pada saluran akar terlihat mengalami resorpsi terutama pada ujung apikal saluran akar. Pada kunjungan ini tambalan sementara dibuka kalsium hisroksida masih tampak basah terutama pada daerah apikal. Kalsium hidroksida kemudian dibersihkan dengan file dan diirgasi dengan NaOCL 2,5% menggunakan jarum irigasi khusus endodontik dan cairan irigasi langsung tampung dengan tip kecil yang dihubungkan dengan alat suction. Saluran akar kemudian dikeringkan menggunakan paper point sampai kering dan saluran akar kembali diisi dengan medikamen kalsium hidroksida dan ditutup dengan tambalan sementara. Pasien diinstruksikan untuk kembali dua bulan kemudian.

Kunjungan Ke-empat (31 Maret 2010) Pasien kembali dua bulan dan kunjungan ke tiga. Dari anamnesa dan pemeriksaan objektif gigi 11 tidak ada keluhan, tidak ada kelainan jaringan lunak, palpasi negatif, perkusi dan tekan negatif. Pada kunjungan ini sebelum tambalan sementara dibuka, dilakukan pemeriksaan radiografis untuk melihat keadaan periapikal dan kondisi kalsium hidroksida dalam saluran akar gigi 11. Kalsium hidroksida pada saluran akar masih terlihat padat dan tidak teresorpsi. Berdasarkan hasil radiografis diputuskan untuk tidak mengganti kalsium hidroksida dalam saluran akar dan pasien diinstruksikan untuk kembali 3 bulan kemudian.

Kunjungan ke Lima (30 Juni 2010) Pasien tidak merasakan adanya keluhan, pemeriksaan pada gigi 11 tidak ada kelainan jaringan lunak, palpasi negatif, perkusi negatif dan tekan negatif. Tambalan sementara dibuka kalsium hidroksida tampak putih, bersih dan kering. Kalsium hidroksida yang menempel pada file tampak berbutir-butir karena mengeras. Saluran akar dibersihkan dan kalsium hidroksida dengan menggunakan file dan irigasi NaOCL 2,5% kemudian dikeringkan menggunakan paper point. Ujung paper point tampak bersih dan kering mengindikasikan bahwa apikal telah menutup dan bersih. Pada kunjungan ini dilakukan foto rontgen trial pengisian menggunakan master cone nomor 80 dengan memotong ujung gutap kurang lebih 2 mm agar mendapatkan apical stop kemudian diukur sesuai dengan panjang kerja. Hasil radiografis menunjukkan penggunaan master cone yang sudah sesuai dengan panjang saluran akar dan saluran akar dibagian apikal gigi 11 terlihat lebih menyempit dibandingkan 5 bulan yang lalu dan ujung apikal telah menutup. Pada kunjungan ini kemudian dilakukan pengisian dengan tehnik kondensasi lateral menggunakan sealer endomethasone dan eugenol serta bahan pengisi gutapercha master cone nomor 80 pada gigi 11 sesuai dengan panjang kerja dan tambahan guta percha asesoris untuk memadatkan pengisian saluran akar. Setelah saluran akar dinilai cukup padat kemudian dilakukan konfirmasi dengan foto rontgen.

Hasil foto rontgen pengisian saluran akar terlihat hermetis dan ujung apikal menutup dengan baik. Guta percha dipotong sampai sedikit dibawah orifis saluran akar, kemudian ditutup dengan glass ionomer. Pasien diminta kembali 1 minggu kemudian untuk kontrol pengisian dan restorasi akhir. Kunjungan ke-enam (7 Juli 2010) Pasien kembali untuk kontrol satu minggu kemudian. Dan hasil foto rontgen terlihat pengisian saluran akar gigi 11 hermetis serta akar menutup dengan jaringan terkalsifikasi. Pasien tidak merasa ada keluhan, tidak ada kelainan jaringan lunak, palpasi negatif, perkusi negatif dan tekan negatif. Restorasi akhir direncanakan pemasangan pasak dan inti tuang karena saluran akarnya yang lebar dengan mahkota porselen fusi metal.

PEMBAHASAN Trauma adalah salah satu penyebab fraktur gigi yang dapat menyebabkan kerusakan pulpa gigi anterior maupun posterior. Fraktur mahkota dengan pulpa terbuka terjadi sebanyak 2-13 % dari seluruh trauma kecelakaan yang melibatkan gigi. Kebanyakan kasus ini terjadi pada gigi yang baru erupsi yang akarnya belum terbentuk sempurna dan dapat mengakibatkan inflamasi pulpa hingga nekrosis. Pada kasus ini fraktur mahkota, perubahan warna gigi dan apeks terbuka disebabkan karena trauma yang terjadi bertahun-tahun sebelumnya pada saat gigi belum matang dan apeks masih terbuka. Pulpa menjadi nekrosis sebelum pertumbuhan akarnya selesai sehingga pembentukkan dentin terhenti dan pertumbuhan akarnya juga terhenti. Oleh karena itu bentuk saluran akar tetap lebar dengan dinding tipis dan apeks terbuka (Trostad, 2003) Pada kasus ini diagnosis nekrosis pulpa ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan objektif dan pemeriksaan radiologis. Dan anamnesis diketahui bahwa gigi mengalami trauma saat usia 10 tahun. Perkusi negatif dan tekanan negatiftif, tidak ada keluhan yang sangat mengganggu selama dan sampai dilakukan pemeriksaan. Dan gambaran radiologis terlihat ujung apikal gigi 11 yang masih terbuka. Kalsium hidroksida dipilih sebagai obat intrakanal dengan tujuan untuk sterilisasi jaringan saluran akar dan jaringan periapikal yang dapat mendukung proses penyembuhan. Kalsium hidroksida memiliki sifat basa kuat sehingga dapat menetralisir keasaman diperiapikal dan mengaktivasi osteoblas, pH tinggi mendorong terjadi pembentukan jaringan keras. Ion Ca+ berpengaruh untuk mendorong kalsifikasi, sedangkan ion OH- akan berpengaruh pada efek antibakteri. Penempatan pasta kalsium hidroksida harus mencapai bagian apikal kanal untuk menstimulasi jaringan membentuk kalsifik barier. Pada kasus pulpa nekrosis, terkadang bagian apikal saluran akar masih vital yang mengandung sel darah, ini mempengaruhi formasi penutupan apikal. Epitel hertwigs pada daerah apikal tidak sepenuhnya rusak ketika pulpa menjadi non vital. Prosedur apeksifikasi mampu menstimulasi fungsi epitel hertwigs melanjutkan pertumbuhan apikal. pH kalsium hidroksida yang tinggi merupakan faktor penting pada proses pembentukan jaringan keras. Pembentukan barier apikal akan lebih berhasil apabila tidak

ada mikroorganisme. Aktivitas antimikroba pasta kalsium hidroksida berkaitan dengan pelepasan ion hidroksil, yang mengandung oksida dan menunjukan reaktifitas yang tinggi. Ion ini menyebabkan kerusakan pada membrane sitoplasma bakteri. Penelitian lain menyatakan potensial osteogenik klasium hifroksida akibat tingginya pH material, sehingga menciptakan masa kalsifik menghasilkan penutupan apikal tanpa kehadiran dari epitel hertwigs Menurut beberapa literatur, epitelial Hertzwig pada selubung akar tidak seluruhnya hancur bila gigi menjadi non vital selama masa perkembangan gigi. Sisa dan selubung akar tetap bertahan dalam bentuk untaian epitel pada ligamen periodontal dan disebut epithelial cell rest of Malassez. Barier pada apika1 gigi 11 kemungkinan terjadi karena peranan epitel Hertzwig. Proses apeksifikasi menstimulasi kembali fungsi selubung akar tersebut untuk meneruskan perkembangan akar gigi. Kemungkinan ke-dua terjadinya barier pada apikal 11 adalah potensi osteogenik akibat pH tinggi dan kalsium hidroksida yang digunakan dalam perawatan apeksifikasi mengaktifasi alkaline phosphatase yang membentuk masa terkalsifikasi pada ujung akar sehingga menyebabkan penutupan akar. Pada proses apeksifikasi akhirnya, akan terjadi pembentukan dan maturasi jaringan. Tulang yang mengalami resorbsi akan digantikan dengan tulang baru, sementum dan dentin yang teresorbsi digantikan dengan sementum seluler, Secara histologis penyembuhan lesi periapikal menunjukkan terbentuknya deposisi sementum, peningkatan vaskularitas dan meningkatnya aktifitas fibroblas dan osteoblas. SIMPULAN Sebagai akibat dan terjadinya trauma pada gigi dapat menyebabkan terjadinya kematian jaringan pulpa. Trauma pada gigi tetap muda dapat menyebabkan terhentinya pembentukan akar yang sempurna, sehingga akar gigi tetap terbuka dan saluran akar gigi tetap lebar karena jaringan pulpanya sudah non vital sehingga perkembangan gigi terhenti Sterilisasi dan stimulasi penyembuhan pada kasus ini digunakan kalsium hidroksida yang dapat melepas ion kaisium dan hidroksil dan bersifat basa kuat sehingga dapat menetralisir keasaman di periapikal yang mendukung proses penyembuhan. Barier

yang terbentuk pada ujung apikal gigi 11 dapat berasal dan epithelial cell rest of Malassez ataupun masa terkalsifikasi akibat rangsang osteogenik kalsium hidroksida. SARAN Apeksifikasi tidak akan berhasil apabila debridemen dan seal koronal tidak adekuat, oleh karena itu pembersihan dan sterilisasi saluran akar harus dilakukan seoptimal mungkin. Tambalan sementara untuk seal koronal antar kunjungan harus dilakukan seefektif mungkin untuk menghindari terjadinya kebocoran dari arah koronal yang akan mengganggu proses apeksifikasi. Observasi hasil perawatan harus terus dilakukan secara periodik. DAFTAR PUSTAKA 1. Torabmajed, M., Walton, R., 2009. Principles and Practice of Endodontics. 4 ed.Philadelpia. W.B.Saunders. 2. Beer, R., Baumann, M.A., Keilbassa, A.M. 2006. Pocket Atlas of Endodontics. Studtgard. Georg Thieme Verlag. 3. Weine, F.S. 2004. Endodontic Therapy. 6th ed.St.Louis. Mosby. 4. Cohen. 5, Burns, R.C. Pathways of the Pulp. 8th ed. St.Louis. Mosby.2002 5. Bergenholtz, G., Bindslev, R. 2003. Textbook of Endodontology. Australia: Blackwell Munksgaard. 6. Ingle. J.I, Bakiand. L.K. 2005. Endodontics. 5th ed.Ontario. BC Decker Inc 7. Stock, C., Walker, R., Gulabivala, K. 2004. Endodontics. 3rd ed. Elsevier. 8. Pitt, F.T.R. 2004. Endodontics in Clinical Practice. Harrys 4th ed. Wright. London.