PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan januari 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 005 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Februari 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 3 Februari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 10 Februari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 17 Februari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 24 Febriari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur dalam
kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Maret 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 5 Maret 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 12 Maret 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 19 Maret 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 26 Maret 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan April 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 7 April 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 14 April 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 21 April 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 28 April 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Mei 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 5 Mei 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 12 Mei 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 19 Mei 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 26 Mei 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Juni 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 9 Juni 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 16 Juni 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 23 Juni 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 30 Juni 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan juli 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 7 Juli 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 14 Juli 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 21 Juli 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 28 Juli 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Agustus 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 4 Agustus 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 11 Agustus Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
2018
3 18 Agustus Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
2018 ruangan kondisi baik
4 25 Agustus Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
2018 ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan September 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 8 September LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2018
2 15 September Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
2018
3 22 September Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
2018 ruangan kondisi baik
4 29 September Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
2018 ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Oktober 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan November 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Desember 2018

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Januari 2019

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Februari 2019

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan Maret 2019

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30Sumberlawang Telp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Bulan April 2019

Lingkungan
Petugas Analisis
No Tanggal Fisik yang Hasil RTL Evaluasi
Pemantau Masalah
Dipantau
1 6 Januari 2018 LISTRIK Kesling Instalasi listrik kondisi baik
2 13 Januari 2018 Air Kesling Instalasi Air kondisi baik
3 20 Januari 2018 Ventilasi Kesling Semua ventilasi di tiap
ruangan kondisi baik
4 27 Januari 2018 Gas Kesling Kondisi gas yang ada di
ruang UGD dan dapur
dalam kondisi baik
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Penanggungjawab Kesling

dr. Yeni Rahmawati Erma Dwi Hastuti

NIP: 19780616 200604 2 002 NIP. 19810912 201704 2 002