SAFETY AUDIT INTENAL LIST

Nama
Auditor : Eko S
Tanggal : 14-Nov-16

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

1. INSPEKSI APAR Penempatan APAR tidak - Dipindah pada area yang mudah terlihat Segera HSE Officer
di tempat Yang terjangkau dan dan mudah untuk di jangkau
Aman.

Mengetahui/Menyetujui

Penanggung Jawab / HSE Officer Direktur Utama

EKO SAPUTRO NIZAR TOPANI

 SAFETY AUDIT LIST

Nama
Auditor : EKO SAPUTRO
Tanggal : 16-Nov-16

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

1. INSPEKSI APAR Segera HSE Officer

2. INSPEKSI P3K Segera HSE Officer

3. INSPEKSI PERALATAN KERJA Cukup baik Segera diperbaiki jika ada komponen Segera HSE Officer
yang rusak
4. INSPEKSI KENDARAAN Segera HSE Officer

5. INSPEKSI APEDI Segera HSE Officer

Mengetahui/Menyetujui

Penanggung Jawab / HSE Officer Direktur Utama

EKO SAPUTRO NIZAR TOPANI

 SAFETY AUDIT LIST

Nama
Auditor : EKO SAPUTRO
Tanggal : 21 Novemeber 2016

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

1. INSPEKSI APAR Cukup Baik Segera dicek apabila diketemukan Segera HSE Officer
kondisi APAR yang tidak baik.

2. INSPEKSI P3K Cukup Baik Segera diganti / dibuang apabila Segera HSE Officer
diketemukan obat yang kadaluarsa.

3. INSPEKSI PERALATAN KERJA Cukup baik

4. INSPEKSI KENDARAAN Cukup Baik Segera diperbaiki apabila salah satu Segera HSE Officer
Fungsi Komponen ada yang rusak.

5. INSPEKSI APEDI Sangat Baik Segera dicek apabila diketemukan Segera HSE Officer
kondisi APEDI yang tidak baik.

Mengetahui/Menyetujui

Penanggung Jawab / HSE Officer Direktur Utama

EKO SAPUTRO NIZAR TOPANI

 SAFETY AUDIT LIST

Nama
Auditor : EKO SAPUTRO
Tanggal : 25-Nov-16

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

1. INSPEKSI APAR

2. INSPEKSI P3K

3. INSPEKSI PERALATAN KERJA

4. INSPEKSI KENDARAAN Cukup Baik Segera diperbaiki apabila salah satu Segera HSE Officer
Fungsi Komponen ada yang rusak.

5. INSPEKSI APEDI

Mengetahui/Menyetujui

Penanggung Jawab / HSE Officer Direktur Utama

EKO SAPUTRO NIZAR TOPANI

 FILLING STATION SAFETY AUDIT LIST

No : Nama
Wilayah SR : Jawa Barat Penanggung Jawab Filling Station Yana
Lokasi F/S : Pulogadung Auditor Sapto Wibowo
Tanggal : 5 Januari 2009

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

A. Cylinder / Botol O2

1. Tanda / cap cylinder Baik

2. Test cylinder mati test 35 cylinder dari 115 Sosialisasi ke pelanggan Segera Suryadinata
cylinder milik konsumen

3. Kondisi phisik cylinder Cukup baik

4. Pewarnaan cylinder Cukup baik

5. Labeling Cukup baik

6. Identitas cylinder sebagian tertutup cat Dibersihkan Segera Bambang

7. Kran cylinder Cukup baik

8. Ulir kran Cukup baik

9. Tutup cylinder Ada 60 bh Agar difungsikan prioritas pada saat Yana
pengangkatan cylinder
10. Lain-lain…………..

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

B. Filling rack - O2 2 x 24 cylinder

- Ar Sudah operasi

1. Instalasi pengisian Baik

2. Selang pengisian Baik

3. Nipple pengisian Cukup baik

4. Manometer pengisian Sudah dikalibrasi

5. Kran induk pengisian Cukup baik

6. Rantai pengikat Cukup baik

7. Lantai dasar F/S Baik

8. Atap F/S Cukup baik

9. Tanda peringatan K3 Cukup baik

10. Pengaturan botol di F/S Sudah rapi

11. Degreasing instalasi Sudah dilaksanakan

12. Lampu penerangan sekitar Cukup baik

13. Lain - lain……………..

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

C. Tank & accessories O2 TW 3.000 kap 3.000 gallon

1. Name plate tanki Ada

2. Pewarnaan tanki Baik

3. Logo tanki Ada

4. Kondisi vaccum tanki Baik

5. Safety Valve Tanki Baik

6. Level Indicator di Tanki Baik

7. Pressure Gauge di Tanki Baik

8. Kran-kran pada Tanki Baik

9. Tutup Inlet Tanki Ada

10. Evaporator Tanki Baik

11. Instalasi pipa sekitar Tanki Baik

12. Pompa pengisian Baik

13. Instalasi listrik pompa Baik

14. Pressure switch pompa Baik

15. Lain-lain…………….

Object Uraian Temuan Kesepakatan tindak lanjut

Uraian tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab

D. kebersihan

1. Ruang kantor Cukup rapi

2. Ruangan F/S Cukup baik

3. Toilet

E. Alat Pemadam kebakaran

1. Ruang Kantor Ada Dicek setiap 3 bulan sekali dan dibuat Wati
catatan pengecekan

2. Ruangan F/S 2 bh jenis CO2

F. Kontak P3K

1. Ruang kantor Ada

2. Ruangan F/S Ada

G. Telepon Baik

H. Instruksi kerja Ada

I. Alat pelindung Diri Ada

Mengetahui/Menyetujui

Penanggung Jawab F/S HSE Koordinator HSE Manager GM Factory

Yana Dodik Sapto Wibowo Iwan Wiliyanto