YAYAS AN DAR U L MU S T O FA

SMK DARUL MUSTOFA

Jl. KH. Moch. Kholil No.01 Tunjung Burneh Bangkalan 69121
HP. 085232895876 Telp.(031)3099995 Fax.(031)3097511 NPSN.20551907
Website : www.smkdarulmustofa.sch.id e-mail : smk_darulmustofa@yahoo.com
Nomor : 017.15/E/SMK-DM/2V/2022 Bangkalan, 19 Mei 2022
Lamp :
Hal : Permohonan Bantuan Pengadaan Sarana dan Prasarana TIK
Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN
Tahun 2022 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan
Pengadaan Sarana dan Prasarana TIK.

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. fotokopi NPSPN (Nomor Pokok Satuan Pendidikan Nasional);
2. profil satuan pendidikan;**
3. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan;
4. nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;***
5. foto gedung/bangunan yang akan direhabilitasi (khusus bantuan rehabilitasi
gedung/bangunan);
6. nomor telepon/handphone yang aktif dan alamat email;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas

Berkenan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan kami dengan
rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Yayasan Kepala SMK DARUL MUSTOFA

H. MUHAMMAD MUCHLIS SAIF ALKOMI, S.Pd FAHRUL SILAMI, S.Pd

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Instansi
Terkait*****)
Keterangan:
*) pilih salah satu;
**) sesuai cetak profil satuan pendidikan dari aplikasi Dapodik;
***) fotokopi nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;
****) komite sekolah/instansi terkait untuk satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh pemerintah atau ketua
yayasan untuk satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh masyarakat.
*****) tembusan kepada kepala dinas pendidikan yang menaungi atau instansi terkait .
 YAYAS AN DAR U L MU S T O FA
SMK DARUL MUSTOFA
Jl. KH. Moch. Kholil No.01 Tunjung Burneh Bangkalan 69121
HP. 085232895876 Telp.(031)3099995 Fax.(031)3097511 NPSN.20551907
Website : www.smkdarulmustofa.sch.id e-mail : smk_darulmustofa@yahoo.com

RENCANA ANGGARAN (RAB)

PERMOHONAN DANA BANTUAN
SARANA DAN PRASARANA (MEUBELER)
TAHUN 2022

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1 Pengadaan Bangku Siswa 60 Unit 500000 30000000

2 Pengadaan Meja Guru 10 Unit 750000 7500000

2 Pengadaan Lemari Buku 5 Unit 1500000 7500000

4 Pengadaan Rak Buku 5 Unit 2000000 10000000

5 Kursi Tamu 1 set 5000000 5000000

Jumlah Total 60000000

Terbilang : Enam Puluh Juta Rupiah

Kepala SMK DARUL MUSTOFA

FAHRUL ISLAMI, S.Pd

 YAYAS AN DAR U L MU S T O FA
SMK DARUL MUSTOFA
Jl. KH. Moch. Kholil No.01 Tunjung Burneh Bangkalan 69121
HP. 085232895876 Telp.(031)3099995 Fax.(031)3097511 NPSN.20551907
Website : www.smkdarulmustofa.sch.id e-mail : smk_darulmustofa@yahoo.com

RENCANA ANGGARAN (RAB)

PERMOHONAN DANA BANTUAN
SARANA DAN PRASARANA (TIK)
TAHUN 2022

Satuan Harga Satuan Jumla

No. Uraian Volume
(Rp) (Rp)
1 Pengadaan Laptop 10 Unit 5000000 50000000

2 Pengadaan Printer 2 Unit 2500000 5000000

2 Pengadaan Proyektor 1 Unit 5000000 5000000

Jumlah Total 60000000

Terbilang : Enam Puluh Juta Rupiah

Kepala SMK DARUL MUSTOFA

FAHRUL ISLAMI, S.Pd

 YAYAS AN DAR U L MU S T O FA
SMK DARUL MUSTOFA
Jl. KH. Moch. Kholil No.01 Tunjung Burneh Bangkalan 69121
HP. 085232895876 Telp.(031)3099995 Fax.(031)3097511 NPSN.20551907
Website : www.smkdarulmustofa.sch.id e-mail : smk_darulmustofa@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FAHRUL ISLAMI, S.Pd.
NIP/NIK : 3526152708890001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : JL. KH. Moch. Cholil No. 1 Tunjung Burneh Kab. Bangkalan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang
diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan, saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Bangkalan, 19 Mei 2022
Kepala SMK DARUL MUSTOFA

FAHRUL ISLAMI, S.Pd.

 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PENDIDIKAN
ATAU SARANA DAN PRASARANA
SMK DARUL MUSTOFA
JL. KH. Moch. Cholil No. 01 Tunjung Kec. Burneh Kab. Bangkalan Prov. Jawa Timur

Skeretariat
JL. KH. Moch. Cholil No. 01 Tunjung Kec. Burneh Kab. Bangkalan Prov. Jawa Timur

Propinsi Jawa Timur

2022
 YAYAS AN DAR U L MU S T O FA
SMK DARUL MUSTOFA
Jl. KH. Moch. Kholil No.01 Tunjung Burneh Bangkalan 69121
HP. 085232895876 Telp.(031)3099995 Fax.(031)3097511 NPSN.20551907
Website : www.smkdarulmustofa.sch.id e-mail : smk_darulmustofa@yahoo.com
US
ULAN (PROPOSAL)

1. Nama Sekolah : SMK DARUL MUSTOFA

2. Alamat : JL. KH. Moch. Cholil No. 01 Tunjung Kec. Burneh Kab. Bangkalan
3. Telepon / Hp : 082332984190
4. Email : smkdarulmustofa2007@gmail.com
5. Nomor Statistic Sekolah : 322052903001
6. Nomer Rekening : 6108-01-025489-53-8

7. Nama diRekening : SMK DARUL MUSTOFA

8. Nama Bank : BRI
9. Nama Kepala Sekolah : FAHRUL ISLAMI, S.Pd.
10.Jenis usulan kegiatan : Pengadaan Perangkat TIK
11. Besar dana yang di usulakan sebagi berikut :
No Jenis Perangkat Volume Harga Satuan Jumlah
.

Pengadaan mebeller dan TIK - - Rp.60.000.000

Jumlah Total Rp. 60.000.000

12. Datar Profil : Terlampir

13.Indikator Keberhasilan : Dengan fasilitas belajar yang memadai, alat peraga pendidikan, serta
sarana dan prasarana yang cukup adalah syarat keberhasilan belajar mengajar yang optimal.
DILENGKAPI :

1. NPSN dan aktreditasi

2. Ijin Operasional Satuan Pendidikan
3. Rekening Sekolah Aktif
4. KTP Kepala
5. SK Mengkumham
6. Foto plang sekolah dan siswa
7. NPWP Lembaga/Satuan Pendidikan
8. Profile donlowd di dapodik
9. Lampiran lampiran pendukung lainya

Rangkap 2 Asli Semua