PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAGITA
Jalan Pusat KTM, Rt.01, Dsn,01 Desa Urai Kecamatan Ketahun
BENGKULU UTARA 38361

FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN ( SECOND OPINION )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAGITA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................

T T L :...........................................................................

Alamat :...........................................................................

...........................................................................

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion

Atas:........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan memanfaatkan second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya.

Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapatkan jawaban yang
memuaskan.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah bukanlah ilmu pasti dan akan
berkembang maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran .

Saya menyadari beban second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Ketahun, tgl ..................... 20

Saksi Pasien/wali *)

.......................... .......................... .......................... ..........................

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui
tindakan terhadap pasien tersebut.