PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Mayjen D.I Panjaitan No.04 Palangka Raya, 73112
Telp/ fax (0536) 3234153; 3221295, website : disdik.kalteng.go.id; e-mail : disdik@kalteng.go.id

Palangka Raya, 28 November 2022

Nomor : 421/ 3530 /DISDIK/XI/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth : Kepala SMA/SMK/SLB
Lampiran : 1( satu ) (Daftar Terlampir)
Perihal : Pemanggilan Peserta Kegiatan di-
Pendampingan Kepala Perpustakaan SMA/SMK/SLB Tempat
Tahun 2022.

Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah melalui Program Pembinaan Ketenagaan, akan
melaksanakan Kegiatan Pendampingan Kepala Perpustakaan SMA/SMK/SLB Tahun 2022. Sehubungan
dengan hal tersebut kami harapkan saudara Kepala Sekolah untuk menugaskan sebagaimana daftar
terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat s.d Senin, 9 – 12 Desember 2022

Check In : Jum’at, 9 Desember 2022, Pukul 13.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Hotel Fovere Palangka Raya
: Jalan G. Obos No.97 Palangka Raya
Pembukaan : Sabtu, 10 Desember 2022, Pukul 08.00 WIB

Untuk kelancaran Kegiatan Pendampingan Kepala Perpustakaan SMA/SMK/SLB Tahun 2022

tersebut, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Membawa Surat Tugas dari atasan langsung
2. Transport, Akomodasi dan Konsumsi Peserta ditanggung panitia.
3. Menyerahkan bukti pembelian Tiket angkutan darat PP (tidak dalam bentuk carteran).
4. Biodata Peserta (format terlampir) dan SPPD yang sudah ditanda tangani atasan sebanyak 3
rangkap.
5. Membawa laptop dan data-data serta data pendukung lainnya.
6. Untuk kelancaran kegiatan berbadan sehat tidak dalam keadaan sakit.

Informasi lebih lengkap pelaksanaan Kegiatan Pendampingan Kepala Perpustakaan

SMA/SMK/SLB Tahun 2022 dapat menghubungi Panitia an. M. Ridha Pensa (Hp. 0812 5133 7670) dan
Ja’far Sodiq, S.Pd (Hp. 0813 1026 8356)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah,

H. A. SYAIFUDI, S.Pd., M.S.M

Pembina Tingkat I
NIP. 19670104 199103 1 011

Tembusan :
1. Gubernur Provinsi Kalimantan Tengah (sebagai laporan)
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
3. Arsip
Lampiran : Surat Pemanggilan Peserta Kegiatan Pendampingan Kepala Perpustakaan Sekolah Tahun 2022.
Nomor : 421/ 3530 /DISDIK/XI/2022
Tangal : 28 November 2022

No Kabupaten/Kota Jenis Sekolah Nama Sekolah Guru BK

1 Palangka Raya SLB SLBN 1 PALANGKA RAYA 1 Orang
SMA SMAN 2 PALANGKA RAYA 1 Orang
SMA SMAN 4 PALANGKA RAYA 1 Orang
SMK SMKN 1 PALANGKA RAYA 1 Orang
SMK SMKN 2 PALANGKA RAYA 1 Orang
SMK SMKN 3 PALANGKA RAYA 1 Orang
2 Katingan SMA SMAN 1 KASONGAN 1 Orang
SMK SMKN 1 KASONGAN 1 Orang
3 Kotawaringin Barat SLB SLBN 1 PANGKALAN BUN 1 Orang
SMA SMAN 1 PANGKALAN BUN 1 Orang
SMK SMKN 1 PANGKALAN BUN 1 Orang
4 Kotawaringin Timur SMA SMAN 1 SAMPIT 1 Orang
SMK SMKN 1 SAMPIT 1 Orang
5 Seruyan SMA SMAN 1 KUALA PEMBUANG 1 Orang
SMK SMKN 1 KUALA PEMBUANG 1 Orang
6 Lamandau SMK SMKN 2 NANGA BULIK 1 Orang
7 Sukamara SMA SMAN 1 SUKAMARA 1 Orang
SMK SMKN 1 SUKAMARA 1 Orang
8 Kapuas SMA SMAN 1 KUALA KAPUAS 1 Orang
SMK SMKN 1 KUALA KAPUAS 1 Orang
9 Pulang Pisau SMK SMKN 1 PULANG PISAU 1 Orang
10 Barito Selatan SMA SMAN 1 BUNTOK 1 Orang
SMK SMKN 1 BUNTOK 1 Orang
11 Barito Timur SMA SMAN 1 TAMIANG LAYANG 1 Orang
SMK SMKN 1 TAMIANG LAYANG 1 Orang
12 Barito Utara SMA SMAN 1 MUARA TEWEH 1 Orang
SMK SMKN 1 MUARA TEWEH 1 Orang
13 Murung Raya SMA SMAN 1 PURUK CAHU 1 Orang
14 Gunung Mas SMA SMAN 1 KUALA KURUN 1 Orang
SMK SMKN 1 KUALA KURUN 1 Orang
* Total 30 Orang

Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah,

H. A. SYAIFUDI, S.Pd., M.S.M

Pembina Tingkat I
NIP. 19670104 199103 1 011
 BIODATA PESERTA
KEGIATAN PENDAMPINGAN KEPALA PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2022
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

1 Nama :

2 NIP :

3 Pangkat/Gol :

4 Jabatan :

5 Tempat/tanggal lahir :

6 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

7 Unit Kerja :

8 Alamat / Lembaga :

9 Provinsi :

10 No. Telp./ HP. :

11 Email :

Palangka Raya, 09 Desember 2022

………………………………………….
NIP.
Catatan :
Setelah diisi segera serah kan kepada Panitia
* coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Mayjen D.I Panjaitan No.04 Palangka Raya, 73112
Telp/ Fax (0536) 3234153; 3221295, website : disdik.kalteng.go.id; e-mail : disdik@kalteng.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Nama Sekolah :

Kab/Kota :

Tarif Transport PP :

1. Menyatakan benar mengikuti Kegiatan Pendampingan Kepala Perpustakaan Sekolah Tingkat Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun 2022, tanggal 09 s.d 12 Desember 2022 di Palangka Raya.

2. Menyatakan benar dalam keadaan sehat dan menjalani kegiatan sesuai protokol kesehatan yang berlaku.

3. Bukti-bukti Transportasi yang telah saya serahkan kepada panitia adalah benar dan sepenuhnya merupakan tanggung
jawab saya.

4. Kerugian Negara akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan saya atas bukti-bukti tersebut (terlampir) sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 09 Desember 2022

……………………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Mayjen D.I Panjaitan No.04 Palangka Raya, 73112
Telp/ Fax (0536) 3234153; 3221295, website : disdik.kalteng.go.id; e-mail : disdik@kalteng.go.id

TANDA TERIMA BAHAN

Nama Kegiatan : Kegiatan Pendampingan Kepala Perpustakaan Sekolah Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah
Tahun 2022, tanggal 09 s.d ..12 Desember 2022 di Palangka Raya.
Hari / Tanggal : Jumat s.d Senin / 09 s.d. 12 Desember 2022.
Tempat : Fovere Hotel Palangka Raya

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Tas 1 Buah Barang Dalam Keadaan

Baik, Baru, dan Lengkap.
2 Baju 1 Buah

3 Block Note 1 Buah

4 Ballpoint 1 Buah

5 Tanda Pengenal 1 Buah

Palangka Raya, 26 November 2022

Yang Menerima : Tanda Tangan

Nama :

NIP :

Nama Sekolah :