Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nopri Yastian Toro

NIK : 1404090811000002

Tempat/Tgl Lahir : Sencalang, 08-11-2000

Alamat : Desa petalongan, km 0 Kec. Keritang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki jaminan kesehatan dan bersedia
menanggung resiko secara pribadi jika terjadi kecelakaan atau hal yang tidak diinginkan saat
berada di lapangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Pekanbaru, Maret 2021

Nopri Yastian Toro

Anda mungkin juga menyukai