Kepadayin, Permohonan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Nomor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Penal Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Kabupaten Cianjur di SIANJUR: Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah Nama Lengkap as No.KTP Alamat oneipa inden Bgl AIL NPWP No.STR 6.5 Masa berlaku STR sampai: 2.2.08" 2024.” "(tanggal bulan tahun) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin Praktek Dokter, pada: Nama Tempat Kerja Foote “Utors SSee Alamat Tempat Kerja: ..te{¢s7 y AS (ezes>” 2a ore Telepon i Desa/Kelurahan ce Kecamatan : du Kabupaten/Kota Crangur, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili bagi KTP luar Cianjur; Foto Copy NPWP Pemohon; Pas photo berwara ulsuran 4x6 3(tiga) lembar dan 3x¢ 1(satu) lembar terbaru latar Merah; Foto Copy STR; Foto Copy ljazah; Surat Keterangan Bekerja dari intansi; Surat Rekomendasi SIP dari Dinas Kesehatan; Surat Rekomendasi SIP dari Organisasi Profesi tkatan Dokter Indonesia (IDI) cabang Kab. Cianjur; 9. Foto Copy Surat Izin Praktik bagi yang telah memiliki; 10. Surat Keabsahan Dokumen/ Kebenaran Dokumen. ey exeae Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih “ Diisi sesuai denganpermohonan de Nadia Wie Darwizar