Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN FREE OF CHARGE atau BILLING MANUAL JASA DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sadar menyatakan “Pembebasan billing manual
biaya:

Nama pasien :

No RM / Tanggal lahir :

Jenis tindakan :

Rawat inap kelas :

Keterangan :

Demikian pernyataan ini saya buat, Atas pengertianya, saya ucapkan terima kasih

Malang, 25 November 2022

DPJP

( )

Anda mungkin juga menyukai