SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPK KECAMATAN DAMPIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HASAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : MALANG, 23-02-1995/27 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta -

Alamat : SUMBERSUKO DAMPIT KABUPATEN MALANG

SUMBERSUKO, KEC. DAMPIT, MALANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Kecamatan Dampit
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kecamatan Dampit
Nomor 03 tanggal 02 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Malang, 02 November
2022

PENDAFTAR,

( MUHAMMAD HASAN )