SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPS KELURAHAN GUNUNG TUA MS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HASAN BASRI LUBIS

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : GUNUNG TUA MS, 28-10-1986/36 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -SMK NEGERI 1

KOTANOPAN

Alamat : GUNUNG TUA MS

GUNUNG TUA MS, KEC. KOTANOPAN,
MANDAILING NATAL

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kelurahan Gunung Tua
Ms berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kelurahan Gunung
Tua Ms Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

GUNUNG TUA MS, 09

November 2022

PENDAFTAR,

( MUHAMMAD HASAN
BASRI LUBIS )