Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPS KELURAHAN PALINGKAU LAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DESY MARISA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PALINGKAU, 24-02-1993/29 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -DINAS PEKERJAAN UMUM


KABUPATEN KAPUAS

Alamat : PALINGKAU LAMA RT. 08 NO. 11 KEC. KAPUS


MURUNG KAB.KAPUAS
PALINGKAU LAMA, KEC. KAPUAS MURUNG,
KAPUAS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kelurahan Palingkau
Lama berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kelurahan
Palingkau Lama Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kapuas/ Palingkau, 15
November 2022

PENDAFTAR,

( DESY MARISA )

Anda mungkin juga menyukai