SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KOTA PALEMBANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sari Rizki Hasibuan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang, 15 Juni 1997/26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : JL. Kaswari II No. 193 RT. 33 RW 07 Sialang Sako
Palembang 30163.

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan Sialang berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS KPU Kota Palembang Nomor
116/PP.04-Pu/1671/4/2023 tanggal 11 Desember 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Palembang, 12 Desember 2023
Pendaftar,

(Sari Rizki Hasibuan)