SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN GAYO LUES
KECAMATAN BLANGJERANGO
KELURAHAN/DESA PEPARIK GAIB
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Armada Azmi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Peparik Gaib, 11-08-2000/ 23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat :Dusun Atu-Atu, Desa Peparik Gaib, Kec.
Blangjerango, Kab. Gayo Lues
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Peparik
Gaib berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ……… Nomor
…….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Peparik Gaib, 12 Desember 2023

Pendaftar,

(Armada Azmi)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan