SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN JEMBER
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dwi Riza Nurhidayanti

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Jember, 31 Juli 2002/21 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Dharmawangsa, GG. Putra No. 22,
Gayam, Kaliwining, Rambipuji, Jember

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa

Kaliwining berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS, PPS Desa
Kaliwining Nomor 57/PP.05.1-BA/35.09.13.2004/KLW/2023 tanggal 11
Desember 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Jember, 16 Desember 2023

Pendaftar,

(Dwi Riza Nurhidayanti)