SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
KECAMATAN PADANG BOLAK
LK.VI.PASAR GUNUNG TUA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALWI SETIAWAN HARAHAP
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tangga – Tangga Hambeng,27 Mei 1996/ 27
Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : LK.VI.Pasar Gunung Tua
Kecamatan Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan
LK.VI Pasar Gunung Tua berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS
PPS Kelurahan LK.VI. Pasar Gunung Tua Nomor ………………………………...
tanggal Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Pasar Gunung Tua, Desember 2023

Pendaftar,

ALWI SETIAWAN HARAHAP

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan