Rencana Asuhan Keperawatan Subkategori Keamanan Dan Proteksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SUB Nama : NO.
RM :
KATEGORI KEAMANAN DAN PROTEKSI Tgl Lahir : L/P Ruangan :
DIGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI NAMA/
TGL
TTD
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Setelah diberikan asuhan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Berhubungan dengan : keperawatan selama ………….. Observasi :
Fisiologis : menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi penyebab gangguan
[ ] Perubahan sirkulasi koperhensif Integritas integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
[ ] Perubahan status nutrisi (kelebihan atau Kulit/Jaringan (L.14125) perubahan status nutrisi, penurunan
kekurangan ) diharapkan meningkat dengan kelembapan, suhu lingkungan ektrem,
[ ] Kekurangaan / kelebihan volume cairan kriteria hasil : penurunan mobilitas)
[ ] Penurunan mobilitas [ ] Elastisitas meningkat Terapeutik :
[ ] Bahan kimia iritatif [ ] Hidrasi meningkat [ ] Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
[ ] Suhu lingkungan yang ekstrem [ ] Perfusi jaringan meningkat [ ] Lakukan pemijatan pada area penonjolan
[ ] Faktor mekanis ( mis. Penekanan pada [ ] Kerusakan jaringan menurun tulang, jika perlu
tonjolan tulang, gesekan) atau factor elektris [ ] Kerusakan lapisan kulit [ ] Bersihan perineal dengan air hangat,
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan menurun terutama selama periode diare
tinggi) [ ] Nyeri menurun [ ] Gunakan produk berbahan petroleum
[ ] Efek samping terapi radiasi [ ] Perdarahan menurun atau minyak pada kulit kering
[ ] Kelembapan [ ] Kemerahan menurun [ ] Gunakan produkberbahan ringan/ alami
[ ] Proses penuaan [ ] Hematoma menurun dan hipoalergik pada kulit sensitif
[ ] Neuropati perifer [ ] Pigmentasi abnormal [ ] Hindari produk berbahan dasar alkhohol
[ ] Perubahan pigmentasi menurun pada kulit kering
[ ] Perubahan hormonal [ ] Jaringan parut menurun Edukasi
[ ] Kurang terpaparnya informasi tentang upaya [ ] Nekrosis menurun [ ] Anjurkan menggunakan pelembab
mempertahankan / melindungi integitas [ ] Abrasi kornea menurun (mis.lotion, serum)
jaringan [ ] Suhu kulit membaik [ ] Anjurkan minum air yang cukup
[ ] Sensasi membaik [ ] Anjurkan meningkatkan asupan buah
[ ] Tekstur membaik dan sayur
[ ] Pertumbuhan rambut [ ] Anjurkan menghindari terpapar suhu
ektrem
Dibuktikan dengan : [ ] Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
Data Subyektif minimal 30 saat berada diluar rumah
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Anjurkan mandi dengan menggunakan
………………………………………………… sabun secukupnya
…………………………………………………
Data Obyektif
[ ] Kerusakan jaringan dan /atau lapisan kulit
[ ] Nyeri
[ ] Perdarahan
[ ] Kemerahan
[ ] Hematoma
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SUB Nama : NO. RM :
TGL
TTD
Hipertermia (D.0130) Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipertermia (I.15506)
[ ] Dehidrasi menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi penyebab hipertermia(mis.
[ ] Terpapar lingkungan panas koperhensif Termoregulasi Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
[ ] Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker) (L.14134) penggunaan inkubator)
[ ] Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu diharapkan membaik dengan [ ] Monitor suhu tubuh
lingkungan kriteria hasil : [ ] Monitor haluaran urine
[ ] Peningkatan laju metabolisme [ ] Mengigil menurun [ ] Monitor kadar elektrolit
[ ] Respon trauma [ ] Kulit merah menurun [ ] Monitor komplikasi akibat hipertermia
[ ] Aktivitas berlebihan [ ] Kejang menurun Terapeutik :
[ ] Penggunaan inkubator [ ] Akrosianosis menurun [ ] Sediakan lingkungan yang dingin
[ ] Konsumsi oksigen menurun [ ] Longgarkan atau lepaskan pakaian
[ ] Piloereksi menurun [ ] Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Dibuktikan dengan : [ ] Vasokonstrisi perifer menurun [ ] Berikan cairan oral
Data Subyektif [ ] Kutis memorata menurun [ ] Ganti linen setiap hari atau lebih sering
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Pucat menurun jika mengalami hyperhidrosis (keringat
………………………………………………… [ ] Takikardia menurun berlebih)
………………………………………………… [ ] Takipnea menurun [ ] Lakukan pendinginan eksternal, (mis.
[ ] Dasar kuku sianotik menurun Selimut hipotermia atau kompres dingin
[ ] Hipoksia menurun pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
Data Obyektif [ ] Suhu tubuh membaik [ ] Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
[ ] Suhu tubuh diatas nilai normal [ ] Suhu kulit membaik [ ] Berikan oksigen, jika perlu
[ ] Kulit merah [ ] Kadar glukosa darah Edukasi
[ ] Kejang membaik [ ] Anjurkan tirah baring
[ ] Takikardi [ ] Pengisian kapiler membaik Kolaborasi
[ ] Takipnea [ ] Ventilasi membaik [ ] Kolaborasi pemberian cairan dan
[ ] Kulit terasa hangat [ ] Tekanan darah membaik elektrolit intravena, jika perlu
TGL
TTD
Hipotermia (D.0132 ) Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipotermia(I.14507)
[ ] Kerusakan hipotalamus menit/ jam/ hari secara [ ] Monitor suhu tubuh
[ ] Konsumsi alkhohol koperhensif Termoregulasi [ ] Identifikasi penyebab hipotermia, (mis,
[ ] Berat badan ekstrem (L.14134) terpapar suhu lingkungan rendah,
[ ] Kekurangan lemak subkutan diharapkan membaik dengan pakaian tipis, kerusakna hipotalamus,
[ ] Terpapar suhu lingkungan rendah kriteria hasil : penurunan laju metabolisme,
[ ] Malnutrisi [ ] Mengigil menurun kekurangan lemak subkutan)
[ ] Pemakaian pakaian tipis [ ] Kulit merah menurun [ ] Monitor tanda dan gejala akibat
[ ] Penurunan laju metabolisme [ ] Kejang menurun hipotermia( hipotermiariangan, takipnea,
[ ] Tidak beraktivitas [ ] Akrosianosis menurun disartria mengigil, hipertensi,diuresis,
[ ] Transfer panas(mis. Konduksi, konveksi, [ ] Konsumsi oksigen menurun Hipotermia sedang, aritmia, hipotensi,
evaporasi, radiasi) [ ] Piloereksi menurun apatis, koagulopati, refleks menurun,
[ ] Trauma [ ] Vasokonstrisi perifer menurun hipotermia berat, oliguria, refleks
[ ] Proses penuaan [ ] Kutis memorata menurun menghilang, edama paru, asam – basa
[ ] Efek agen farmakologis [ ] Pucat menurun abnormal)
[ ] Kurang terpaparnya informasi tentang [ ] Takikardia menurun Terapeutik :
pencegahan hipotermia [ ] Takipnea menurun [ ] Sediakan lingkungan yang hangat (mis.
[ ] Dasar kuku sianotik menurun Atur suhu ruangan, incubator)
Dibuktikan dengan : [ ] Hipoksia menurun [ ] Ganti pakaian dan / atau linen yang
Data Subyektif [ ] Suhu tubuh membaik basah
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Suhu kulit membaik [ ] Lakukan penghangatan pasif(mis.
………………………………………………… [ ] Kadar glukosa darah Selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
………………………………………………… membaik [ ] Lakukan penghangatan aktif eksternal
[ ] Pengisian kapiler membaik (mis. Kompres hangat, botol hangat,
[ ] Ventilasi membaik selimut hangat, perawatn metode
[ ] Tekanan darah membaik kangguru)
Data Obyektif [ ] Lakukan penghangatan aktif internal
[ ] Kulit teraba dingin (mis. Infus cairan hangat, oksigen
[ ] Mengigil hangat, lavase peritoneal dengan cairan
[ ] Suhu tubuh dibawah nilai normal hangat)
[ ] Akrosianosis Edukasi
[ ] Bradikardi [ ] Anjurkan makan/minum hangat
[ ] Dasar kuku sianotik
[ ] Hipoglikemia
[ ] Hipoksia
[ ] Pengisian kapiler >3 detik
[ ] Konsumsi oksigen meningkat
[ ] Ventilasi menurun
[ ] Piloereksi
[ ] Takikardia
[ ] Vasokontriksi perifer
[ ] Kutis memorata (pada neonatus)
TGL
TTD
Perilaku Kekerasan (D.0132) Setelah diberikan asuhan Manajemen perilaku (I.12463)
[ ] Ketidak mampuan mengendalikan dorongan menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi harapan untuk
marah koperhensif Kontrol Diri mengendalikan perilaku
[ ] Stimulus lingkungan (L.09076) Terapeutik :
[ ] Konflik interpersonal diharapkan meningkat dengan [ ] Diskusikan tanggung jawab terhadap
[ ] Perubahan status mental kriteria hasil : perilaku
[ ] Putus obat [ ] Verbalisasi ancaman kepada [ ] Jadwal kegiatan terstruktur
[ ] Penyalahgunaan zat / alkhohol orang lain menurun [ ] Ciptakan dan pertahankan lingkungan
[ ] Verbalisasi umpatan menurun dan keegiatan perawatan konsisten
[ ] Perilaku menyerang menurun setiap dinas
Dibuktikan dengan : [ ] Perilaku melukai diri [ ] Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
Data Subyektif sendiri/orang lain menurun kemampuan
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Perilaku merusak lingkungan [ ] Batasi jumlah pengunjung
………………………………………………… sekitar menurun [ ] Bicara dengan nada rendah dan tenang
………………………………………………… [ ] Perilaku agresif/amuk [ ] Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
menurun sumber agitasi
[ ] Suara keras menurun [ ] Cegah perilaku pasif dan agresif
[ ] Bicara ketus menerun [ ] Beri penguatan positif terhadap
Data Obyektif [ ] Verbalisasi keinginan bunuh keberhasilan mengendalikan perilaku
[ ] Menyerang orang lain diri menurun [ ] Lakukan pengekangan fisik sesuai
[ ] Melukai diri sendiri/orang lain [ ] Verbalisasi isyarat bunuh diri indikasi
[ ] Merusak lingkungan menurun [ ] Hindari bersikap mengancam dan
[ ] Perilaku agresif/amuk [ ] Verbalisasi ancaman bunuh berdebat
[ ] Mata melotot atau pandangan tajam diri menurun [ ] Hindari berdebat atau menawar batas
[ ] Tangan mengepal [ ] Verbalisasi rencana bunuh diri perilaku yang telah di tetapkan
[ ] Rahang mengatup menurun
[ ] Wajah memerah [ ] Verbalisasi kehilangan Edukasi
[ ] Postur tubuh kaku hubungan yang penting [ ] Informasikan keluarga bahwa keluarga
menurun sebagai dasar pembentukan kognitif
[ ] Perilaku merencanakan
bunuh diri menurun
[ ] Perilaku merencanakan
bunuh diri menurun
[ ] Euforia menurun
[ ] Alam perasaan depresi
TGL
TTD
Perlambatan Pemulihan Pascabedah Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0133) keperawatan selama ………….. Observasi :
Berhubungan dengan : menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
[ ] Skor klasifikasi status fisik American society koperhensif Pemulihan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
of Anesthesiologists (ASA) +-3 Pascabedah (L.14129) [ ] Identifikasi skala nyeri
[ ] Hiperglikemia diharapkan meningkat dengan [ ] Identifikasi respon nyeri non verbal
[ ] Edema pada lokasi pembedahan kriteria hasil : [ ] Identifikasi factor yang memperberatkan
[ ] Prosedur pembedahan ekstensif(luas) [ ] Kenyamanan meningkat dan memperingan nyeri
[ ] Usia ekstrem [ ] Selera makan meningkat [ ] Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan
[ ] Riwayat perlambatan penyembuhan luka [ ] Mobilitas meningkat tentang nyeri
[ ] Gangguan mobilitas [ ] Kemampuan melanjutkan [ ] identifikasi pengaruh budaya terhadap
[ ] Malnutrisi pekerjaan respon nyeri
[ ] Obesitas [ ] Kemampuan bekerja [ ] Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
[ ] Infeksi luka perioperatif [ ] Kemampuan perawatan diri hidup
[ ] Mual /muntah persisten [ ] Waktu penyembuhan [ ] Monitor keberhasilan terapi
[ ] Respon emosional pascaoperasi menurun komplementer yang sudah diberikan
[ ] Pemanjangan proses operasi [ ] Area luka operasi membaik [ ]Monitor efek samping penggunaan
[ ] Gangguan psikologis pascaoperasi anagetik
[ ] Kontaminasi bedah Terapeutik :
[ ] Trauma pada luka operasi [ ] Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
[ ] Efek agen farmakologis mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
[ ] Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
Dibuktikan dengan : pencahayaan, kebisingan)
Data Subyektif [ ] Fasilitasi istirahat dan tidur
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
………………………………………………… dalam pemilihan strategi meredakan
………………………………………………… nyeri
Edukasi
[ ] Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
Data Obyektif nyeri
[ ] Area luka operasi terbuka [ ] Jelaskan strategi meredakan nyeri
[ ] Waktu penyembuhan yang memanjang [ ] Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
[ ] Gangguan mobilitas [ ] Anjurkan menggunakan analgetic secara
[ ] Tidak mampu melanjutkan pekerjaan tepat
[ ] Memulai pekerjaan tertunda [ ] Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
[ ] Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
[ ] Kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu
TGL
TTD
Risiko Alergi (D.0149) Setelah diberikan asuhan Edukasi Reaksi Alergi (I.12445)
[ ] Kondisi penurunan imunitas menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi kemampuan pasien dan
[ ] Riwayat pembedahan koperhensif Respon Alergi keluarga menerima informasi
[ ] Riwayat alergi sebelumnya Local (L.14125) [ ] Monitor pemahaman pasien dan
[ ] Asma diharapkan menurun dengan keluarga tentang alergi
kriteria hasil : Terapeutik :
[ ] Nyeri menurun [ ] Sediakan materi dan media Pendidikan
Dibuktikan dengan : [ ] Gatal local menurun Kesehatan
Data Subyektif [ ] Sekresi mucus menurun [ ] Jadwalakan Pendidikan Kesehatan
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Bersin menurun sesuai kesepakatan
………………………………………………… [ ] Eritema local menurun [ ] Fasilitasi mengenai penyebab alergi
………………………………………………… [ ] Konjungtivitis menurun [ ] Berikan kesempatan pasien dan
[ ] Lakrimasi menurun keluarga bertanya
[ ] Rhinitis menurun Edukasi
Data Obyektif [ ] Edema local menurun [ ] Jelaskan defines, penyebab, gejala, dan
[ ] Terpapar zat alergen tanda alergi
[ ] Alergi makanan(mis. Makanan laut, jamur, [ ] Jelaskan cara menghindari alergen (mis.
buah tropis) Tidak menggunakan karpet,
[ ] Terpapar allergen lingkungan (mis. Debu, menggunakan masker)
serbuk sari) [ ] Anjurkan pasien dan keluarga
[ ] Sengatan serangga menyediakan obat alergi
TGL
TTD
Resiko Bunuh Diri (D.0135) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Bunuh Diri (i.14538)
[ ] Gangguan perilaku (mis. Euphoria menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi gejala resiko bunuh diri (mis.
mendadak setelah depresi, perilaku mencari koperhensif Kontrol Diri Gangguan mood, halusinasi, delusi,
senjata berbahaya, membeli obat dalam (L.09076) panik, penyalahgunaan zat, kesedihan,
jumlah banyak, membuat surat warisan) diharapkan meningkat dengan gangguan kepribadian)
[ ] Demografi (mis. Lansia, status perceraian, kriteria hasil : [ ] Identifikasi keinginan dan pikiran
janda/ duda, ekonomi rendah, [ ] Verbalisasi ancaman kepada rencana bunuh diri
pengangguran) orang lain menurun [ ] Monitor lingkungan bebas bahaya secara
[ ] Gangguan fisik (mis. Nyeri kronis, penyakit [ ] Verbalisasi umpatan menurun rutin (mis. Barang pribadi, pisau cukur,
terminal) [ ] Perilaku menyerang menurun jendela)
[ ] Masalah sosial (mis. Berduka, tidak [ ] Perilaku melukai diri [ ] Monitor adanya perubahan mood dan
berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan sendiri/orang lain menurun perilaku
hubungan yang penting, isolasi sosial) [ ] Perilaku merusak lingkungan Terapeutik :
[ ] Gangguan psikologis (mis. Penganiyaan sekitar menurun [ ] Libatkan dalam perencanaan perawatan
masa kanak-kanak, Riwayat bunuh diri [ ] Perilaku agresif/ ngamuk diri
sebelumnya, remaja homoseksual, menurun [ ] Libatkan keluarga dalam perencanaan
gangguan psikiatrik, penyalahgunaan zat) [ ] Suara keras menurun perawatan
[ ] Bicara ketus menurun [ ] Lakukan pendekatan langsung dan tidak
[ ] Verbalisasi keinginan bunuh menghakimi saat membahas bunuh diri
Dibuktikan dengan : diri menurun [ ] Berikan lingkungan dengan pengamanan
Data Subyektif [ ] Verbalisasi isyarat bunuh diri ketat dan mudah di pantau (mis. Tempat
[ ] Pasien mengatakan ……………………. menurun tidur dekat ruang perawat)
………………………………………………… [ ] Verbalisasi ancaman bunuh [ ] Tingkatkan pengawasan pada kondisi
………………………………………………… diri menurun tertentu (mis. Rapat staf, pergantian
[ ] Verbalisasi rencana bunuh diri shift)
menurun [ ] Lakukan intervensi perlindungan (mis.
Data Obyektif [ ] Verbalisasi kehilangan Pembatasan area, pengekangan fisik)
[ ] Sindrom otak akut/ kronis hubungan yang penting jika diperlukan
[ ] Ketidakseimbangan hormone menurun [ ] Hindari diskusi berulang tentang bunuh
(mis.premenstrual syndrome, postpartum [ ] Perilaku merencanakan bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi
psychosis) diri menurun pada masa sekarang dan masa depan
[ ] Penyalahgunaan zat [ ] Euforia menurun [ ] Diskusikan rencana menghadapi ide
[ ] Poat traumatic stress disorder (PTSD) [ ] Alam perasaan depresi bunuh diri dimasa depan (mis. Orang
[ ] Penyakit kronis/ terminal (mis. Kanker) menurun yang dihubungi, kemana mencari
bantuan)
Edukasi
[ ] Anjurkan mendiskusikan perasaan yang
dialami kepada orang lain
[ ] Anjurkan menggunakan sumber
pendukung (mis. Layanan spiritual,
penyedia layanan)
[ ] Jelaskan Tindakan pencegahan bunuh
diri kepada keluarga atau orang terdekat
[ ] Informasikan sumber daya masyarakat
dan program yang tersedia
[ ] Latih pencegahan resiko bunuh diri (mis.
Latihan asertif, relaksasi otot progresif)
Kolaborasi
[ ] Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
atau antipsikotik, sesuai indikasi
[ ] Kolaborasikan Tindakan keselamatan
kepada PPA
[ ] Rujuk ke pelayanan Kesehatan mental,
jika perlu
TGL
TTD
Resiko Cedera (D.0136) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Cedera (i.14537)
[ ] Terpapar patogen menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi area lingkungan yang
[ ] Terpapar zat kimia toksik koperhensif Tingkat Cedera berpotensi menyebabkan cedera
[ ] Terpapar agen nosokomial (L.14136) [ ] Identifikasi obat yang berpotensi
[ ] Ketidakamanan transportasi diharapkan meningkat dengan menyebabkan cedera
[ ] Ketidaknormalan profil darah kriteria hasil : [ ] Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
[ ] Perubahan orientasi efektif [ ] Toleransi aktivitas meningkat stoking elastis pada ekstremitas bawah
[ ] Perubahan sensasi [ ] Nafsu makan meningkat Terapeutik :
[ ] Disfungsi autoimun [ ] Toleransi makan meningkat [ ] Sediakan pencahayaan yang memadai
[ ] Disfungsi biokimia [ ] Kejadian cedera menurun [ ] Gunakan lampu tidur selama jam tidur
[ ] Hipoksia jaringan [ ] Luka / lecet menurun [ ] Sosialisasikan pasien dan keluarga
[ ] Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh [ ] Ketegangan otot menurun dengan lingkungan ruang rawat (mis.
[ ] Malnutrisi [ ] Fraktur menurun Penggunaan telpon, tempat tidur,
[ ] Perubahan fungsi psikomotor [ ] Perdarahan menurun penerangan ruangan dan lokasi kamar
[ ] Perubahan fungsi kognitif [ ] Ekspresi wajah kesakitan mandi)
menurun [ ] Gunakan alas lantai jika beresiko
Dibuktikan dengan : [ ] Agitasi menurun mengalami cedera serius
Data Subyektif [ ] Iritabilitasi menurun [ ] Sediakan alas kaki antislip
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Gangguan mobilitas menurun [ ] Sediakan pispot atau urinal untuk
………………………………………………… [ ] Gngguan kognitif menurun eliminasi ditempat tidur, jika perlu
………………………………………………… [ ] Tekanan darah membaik [ ] Pastikan bel panggilan atau telepon
[ ] Frekuensi nadi membaik mudah dijangkau
Data Obyektif [ ] Frekuensi nafas meningkat [ ] Pastikan barang barang pribadi mudah
[ ] Kejang [ ] Denyut jantung apical dijangkau
[ ] Sinkop membaik [ ] Pertahankan posisi tidur diposisi
[ ] Vertigo [ ] Denyut jantung radialis terendah saat digunakan
[ ] Gangguan penglihatan membaik [ ] Pastikan lroda tempat tidur atau kursi
[ ] Gangguan pendengaran [ ] Pola istirahat/ tidur membaik roda dalam kondisi terkunci
[ ] Penyakit Parkinson [ ] Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
[ ] Hipotensi dengan kebijakan fasilitas pelayanan
[ ] Kelainan nervus vestibularis Kesehatan
[ ] Retadarsi metal [ ] Pertimbangkan penggunaan alarm
elektronik pribadi atau alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
[ ] Diskusikan mengenai Latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
[ ] Diskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau
alat bantu jalan)
[ ] Diskusikan Bersama anggota keluarga
yang dapat mendampingi pasien
[ ] Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
[ ] Jelaskan alas an intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
[ ] Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit
sebelum berdiri
TGL
TTD
Risiko Cedera Pada Ibu (D.0137) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Cedera (i.14537)
[ ] Besarnya ukuran janin menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi area lingkungan yang
[ ] Malposisi janin (posisi posterior) koperhensif Tingkat Cedera berpotensi menyebabkan cedera
[ ] Induksi persalinan (L.14136) [ ] Identifikasi obat yang berpotensi
[ ] Persalinan lama kala I,II,III diharapkan meningkat dengan menyebabkan cedera
[ ] Disfungsi uterus kriteria hasil : [ ] Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
[ ] Efek metode/ intervensi bedah selama [ ] Toleransi aktivitas meningkat stoking elastis pada ekstremitas bawah
persalinan [ ] Nafsu makan meningkat Terapeutik :
[ ] Kurangnya dukungan keluarga dan orang [ ] Toleransi makan meningkat [ ] Sediakan pencahayaan yang memadai
tua [ ] Kejadian cedera menurun [ ] Gunakan lampu tidur selama jam tidur
[ ] Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi [ ] Luka / lecet menurun [ ] Sosialisasikan pasien dan keluarga
[ ] Keterlambatan pengambilan keputusan dan [ ] Ketegangan otot menurun dengan lingkungan ruang rawat (mis.
managemen [ ] Fraktur menurun Penggunaan telpon, tempat tidur,
[ ] Skrining dan perawatan prenatal yang tidak [ ] Perdarahan menurun penerangan ruangan dan lokasi kamar
adekuat [ ] Ekspresi wajah kesakitan mandi)
[ ] Kecemasan berlebihan pada proses menurun [ ] Gunakan alas lantai jika beresiko
persalinan [ ] Agitasi menurun mengalami cedera serius
[ ] Riwayat cedera pada persalinan [ ] Iritabilitasi menurun [ ] Sediakan alas kaki antislip
sebelumnya [ ] Gangguan mobilitas menurun [ ] Sediakan pispot atau urinal untuk
[ ] Usia ibu (< 15 tahun atau > 35 tahun) [ ] Gngguan kognitif menurun eliminasi ditempat tidur, jika perlu
[ ] Paritas banyak [ ] Tekanan darah membaik [ ] Pastikan bel panggilan atau telepon
[ ] Perubahan hormonal [ ] Frekuensi nadi membaik mudah dijangkau
[ ] Perubahan postur tubuh [ ] Frekuensi nafas meningkat [ ] Pastikan barang barang pribadi mudah
[ ] Ketuban pecah [ ] Denyut jantung apical dijangkau
[ ] Proses infeksi membaik [ ] Pertahankan posisi tidur diposisi
[ ] Penyakit penyerta [ ] Denyut jantung radialis terendah saat digunakan
[ ] Masalah kontraksi membaik [ ] Pastikan lroda tempat tidur atau kursi
[ ] Pola istirahat/ tidur membaik roda dalam kondisi terkunci
[ ] Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
Dibuktikan dengan : dengan kebijakan fasilitas pelayanan
Data Subyektif Kesehatan
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Pertimbangkan penggunaan alarm
………………………………………………… elektronik pribadi atau alarm sensor pada
………………………………………………… tempat tidur atau kursi
[ ] Diskusikan mengenai Latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
Data Obyektif [ ] Diskusikan mengenai alat bantu
[ ] Posisi tubuh lordosis mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau
[ ] Kelelahan alat bantu jalan)
[ ] Ketuban pecah [ ] Diskusikan Bersama anggota keluarga
[ ] Penurunan kadar hemoglobin yang dapat mendampingi pasien
Edukasi
sebelum berdiri
TGL
TTD
Resiko Cedera pada Janin (D.0138) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Cedera (i.14537)
[ ] Besarnya ukuran janin menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi area lingkungan yang
[ ] Malposisi janin koperhensif Tingkat Cedera berpotensi menyebabkan cedera
[ ] Induksi persalinan (L.14136) [ ] Identifikasi obat yang berpotensi
[ ] Persalinan lama kala I,II,III diharapkan meningkat dengan menyebabkan cedera
[ ] Disfungsi uterus kriteria hasil : [ ] Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
[ ] Kecemasan yang berlebih tentang proses [ ] Toleransi aktivitas meningkat stoking elastis pada ekstremitas bawah
persalinan [ ] Nafsu makan meningkat Terapeutik :
[ ] Riwayat persalinan sebelumnya [ ] Toleransi makan meningkat [ ] Sediakan pencahayaan yang memadai
[ ] Usia ibu (<15 tahun atau > 35 tahun) [ ] Kejadian cedera menurun [ ] Gunakan lampu tidur selama jam tidur
[ ] Paritas banyak [ ] Luka / lecet menurun [ ] Sosialisasikan pasien dan keluarga
[ ] Efek metode/intervensi bedah selama [ ] Ketegangan otot menurun dengan lingkungan ruang rawat (mis.
persalinan [ ] Fraktur menurun Penggunaan telpon, tempat tidur,
[ ] Nyeri abdomen [ ] Perdarahan menurun penerangan ruangan dan lokasi kamar
[ ] Nyeri pada jalan lahir [ ] Ekspresi wajah kesakitan mandi)
[ ] Penggunaan alat bantu persalinan menurun [ ] Gunakan alas lantai jika beresiko
[ ] Kelelahan [ ] Agitasi menurun mengalami cedera serius
[ ] Merokok [ ] Iritabilitasi menurun [ ] Sediakan alas kaki antislip
[ ] Efek agen farmakologis [ ] Gangguan mobilitas menurun [ ] Sediakan pispot atau urinal untuk
[ ] Pengaruh budaya [ ] Gngguan kognitif menurun eliminasi ditempat tidur, jika perlu
[ ] Pola makan yang tidak sehat [ ] Tekanan darah membaik [ ] Pastikan bel panggilan atau telepon
[ ] Faktor ekonomi [ ] Frekuensi nadi membaik mudah dijangkau
[ ] Konsumsi alcohol [ ] Frekuensi nafas meningkat [ ] Pastikan barang barang pribadi mudah
[ ] Terpapar agen teratogen [ ] Denyut jantung apical dijangkau
membaik [ ] Pertahankan posisi tidur diposisi
[ ] Denyut jantung radialis terendah saat digunakan
Dibuktikan dengan : membaik [ ] Pastikan lroda tempat tidur atau kursi
Data Subyektif [ ] Pola istirahat/ tidur membaik roda dalam kondisi terkunci
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
………………………………………………… dengan kebijakan fasilitas pelayanan
………………………………………………… Kesehatan
[ ] Pertimbangkan penggunaan alarm
Data Obyektif elektronik pribadi atau alarm sensor pada
[ ] Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) tempat tidur atau kursi
[ ] Infeksi [ ] Diskusikan mengenai Latihan dan terapi
[ ] Penyakit penyerta : asma, hipertensi, fisik yang diperlukan
penyakit menular seksual, AIDS [ ] Diskusikan mengenai alat bantu
[ ] Masalah kontraksi mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau
[ ] Efek pengobatan pada ibu alat bantu jalan)
[ ] Diskusikan Bersama anggota keluarga
yang dapat mendampingi pasien
Edukasi
sebelum berdiri
TGL
TTD
Resiko Gangguan Integritas Kulit atau Setelah diberikan asuhan Perawatan Integritas Kulit (i.11353)
Jaringan (D.0139) keperawatan selama ………….. Observasi :
Berhubungan dengan : menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi penyebab gangguan
[ ] Perubahan sirkulasi koperhensif Integritas integritas kulit ( mis. Perubahan sirkulasi,
[ ] Perubahan status nutrisi (kelebihan atau Kulit/Jaringan (L.14125) perubahan status nutrisi, penurunan
kekurangan ) diharapkan meningkat dengan kelembapan, suhu lingkungan ekstem,
[ ] Kekurangan atau kelebihan volume cairan kriteria hasil : penurunan mobilitas)
[ ] Penurunan mobilitas [ ] Elastisitas meningkat Terapeutik :
[ ] Bahan kimia iritatif [ ] Hidrasi meningkat [ ] Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
[ ] Suhu lingkungan yang ekstrem [ ] Perfusi jaringan meningkat [ ] Lakukan pemijatan pada area
[ ] Faktor mekanis (mis. Penekanan, gesekan) [ ] Kerusakan jaringan menurun penonjolan tulang, jika perlu
atau factor elektris (elektrodiatermi, energi [ ] Kerusakan lapisan kulit [ ] Bersihkan perineal dengan air hangat,
listrik bertegangan tinggi) menurun terutama selama periode diare
[ ] Terapi radiasi [ ] Nyeri menurun [ ] Gunakan produk berbahan petroleum
[ ] Kelembapan [ ] Perdarahan menurun atau minyak pada kulit kering
[ ] Proses penuaan [ ] Kemerahan menurun [ ] Gunakan produk berbahan ringan atau
[ ] Neuropati perifer [ ] Hematoma menurun alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
[ ] Perubahan pigmentasi [ ] Pigmentasi abnormal [ ] Hindari produk berbahan dasar alcohol
[ ] Perubahan hormonal menurun pada kulit kering
[ ] Penekanan pada tonjolan tulang [ ] Jaringan parut menurun Edukasi
[ ] Kurang terpapar informasi tentang upaya [ ] Nekrosis menurun [ ] Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
mempertahankan atau melindungi integritas [ ] Abrasi kornea menurun Lotion)
jaringan [ ] Suhu kulit membaik [ ] Anjurkan minum air yang cukup
[ ] Sensasi membaik [ ] Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
[ ] Tekstur membaik [ ] Anjurkan meningkatkan asupan buah
[ ] Pertumbuhan rambut dan sayuran
membaik [ ] Anjurkan menghindari terpapar suhu
Dibuktikan dengan : ekstrem
Data Subyektif [ ] Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
[ ] Pasien mengatakan ……………………. minimal 30 saat berada di luar rumah
………………………………………………… [ ] Anjurkan mandi dan menggunakan
………………………………………………… sabun secukupnya
Data Obyektif
[ ] Imobilitas
[ ] Gagal jantung kongestif
[ ] Ggal ginjal
[ ] Diabetes melitus
[ ] Imunodefisiensi (mis. AIDS)
[ ] Katerisasi jantung
TGL
TTD
Resiko Hipotermia (D.0140) Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipotermia (i.14507)
[ ] Berat badan ekstrem menit/ jam/ hari secara [ ] Monitor suhu tubuh
[ ] Kerusakan hipotalamus koperhensif Termoregulasi [ ] Identifikasi penyebab hipotermia (mis.
[ ] Konsumsi alkohol (L.09091) Terpapar suhu lingkungan rendah,
[ ] Kurangnya lapisan lemak subkutan diharapkan meningkat dengan pakaian tipis, kerusakan hipotalamus,
[ ] Suhu lingkungan rendah kriteria hasil : penurunan laju metabolisme,
[ ] Malnutrisi [ ] Menggigil menurun kekurangan lemak subkutan)
[ ] Pemakaian pakaian yang tipis [ ] Kulit merah menurun [ ] Monitor tanda gejala akibat hipotermia
[ ] Penurunan laju metabolisme [ ] Kejang menurun (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
[ ] Terapi radiasi [ ] Akrosianosis menurun menggigil, hipertensi, diuresis,
[ ] Tidak beraktivitas [ ] Konsumsi oksigen menurun hipotermia sedang : aritmia, hipotensi,
[ ] Transfer panas (mis. Konduksi, konveksi, [ ] Piloeneksi menurun apatis, koagulopati, refleks menurun,
evaporasi, radiasi) [ ] Vasokonstriksi perifer Hipotermia berat : oliguria, refleks
[ ] Trauma menurun menghilang, edema paru, asam basa
[ ] Prematuritas [ ] Kutis memorata menurun abnormal)
[ ] Penuaan [ ] Pucat menurun Terapeutik :
[ ] Bayi baru lahir [ ] Takikardia menurun [ ] Sediakan lingkungan yang hangat (mis.
[ ] Berat badan lahir rendah [ ] Takipnea menurun Atur suhu ruangan, incubator)
[ ] Kurang terpapar informasi tentang [ ] Bradikardi menurun [ ] Ganti pakaian dan linen yang basah
pencegahan hipotermia [ ] Dasar kuku sianotik menurun [ ] Lakukan penghangatan pasif (mis.
[ ] Efek agen farmakologis [ ] Hipoksia menurun Selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
[ ] Suhu tubuh membaik [ ] Lakukan penghangatan aktif internal
Dibuktikan dengan : [ ] Suhu kulit membaik ( mis. Infus cairan hangat, oksigen
Data Subyektif [ ] Kadar glukosa darah hangat, lavase peritoneal dengan cairan
[ ] Pasien mengatakan ……………………. membaik hangat)
………………………………………………… [ ] Pengisian kapiler membaik Edukasi
Data Obyektif [ ] Ventilasi membaik [ ] Anjurkan makan, minum hangat
[ ] Berat badan ekstrem [ ] Tekanan darah membaik
[ ] Dehidrasi
[ ] Kurang mobilitas fisik
TGL
TTD
Resiko Hipotermia Perioperatif (D.0141) Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipotermia (i.14507)
[ ] Prosedur pembedahan menit/ jam/ hari secara [ ] Monitor suhu tubuh
[ ] Kombinasi anestesi regional dan umum koperhensif Termoregulasi [ ] Identifikasi penyebab hipotermia (mis.
[ ] Skor American Society of Anestesiologist (L.09091) Terpapar suhu lingkungan rendah,
(ASA) >1 diharapkan meningkat dengan pakaian tipis, kerusakan hipotalamus,
[ ] Suhu pra oprasi rendah (<360 C) kriteria hasil : penurunan laju metabolisme,
[ ] Berat badan rendah [ ] Menggigil menurun kekurangan lemak subkutan)
[ ] Neuropatik diabetik [ ] Kulit merah menurun [ ] Monitor tanda gejala akibat hipotermia
[ ] Komplikasi kardiovaskular [ ] Kejang menurun (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
[ ] Suhu lingkungan rendah [ ] Akrosianosis menurun menggigil, hipertensi, diuresis,
[ ] Transfer panas (mis. Volume tinggi infus [ ] Konsumsi oksigen menurun hipotermia sedang : aritmia, hipotensi,
yang tidak dihangatkan, irigasi > 2 liter yang [ ] Piloeneksi menurun apatis, koagulopati, refleks menurun,
tidak dihangatkan) [ ] Vasokonstriksi perifer Hipotermia berat : oliguria, refleks
menurun menghilang, edema paru, asam basa
Dibuktikan dengan : [ ] Kutis memorata menurun abnormal)
Data Subyektif [ ] Pucat menurun Terapeutik :
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Takikardia menurun [ ] Sediakan lingkungan yang hangat (mis.
………………………………………………… [ ] Takipnea menurun Atur suhu ruangan, incubator)
………………………………………………… [ ] Bradikardi menurun [ ] Ganti pakaian dan linen yang basah
[ ] Dasar kuku sianotik menurun [ ] Lakukan penghangatan pasif (mis.
Data Obyektif [ ] Hipoksia menurun Selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
[ ] Tindakan pembedahan [ ] Suhu tubuh membaik [ ] Lakukan penghangatan aktif internal
[ ] Suhu kulit membaik ( mis. Infus cairan hangat, oksigen
[ ] Kadar glukosa darah hangat, lavase peritoneal dengan cairan
membaik hangat)
[ ] Pengisian kapiler membaik Edukasi
[ ] Ventilasi membaik [ ] Anjurkan makan, minum hangat
[ ] Tekanan darah membaik
TGL
TTD
Resiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi (i.14539)
[ ] Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus) menit/ jam/ hari secara [ ] Monitor tanda gejala infeksi local dan
[ ] Efek prosedur invasif koperhensif Kontrol Resiko sistemik
[ ] Malnutrisi (L.14128) Terapeutik :
[ ] Peningkatan paparan organisme patogen diharapkan meningkat dengan [ ] Batasi jumlah pengunjung
lingkungan kriteria hasil : [ ] Berikan perawatan kulit pada area
[ ] Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer [ ] Kemampuan mencari edema
(Gangguan peristaltic, Kerusakan integritas informasi tentang factor resiko [ ] Cuci tangan sebelum dan sesudah
kulit, Perubahan sekresi pH, Penurunan meningkat kontak dengan pasien dan lingkungan
kerja siliaris, Ketuban pecah lama, ketuban [ ] Kemampuan mengidentifikasi pasien
pecah sebelum waktunya, merokok, statis factor resiko meningkat [ ] Pertahankan Teknik aseptic pada pasien
cairan tubuh) [ ] Kemampuan melakukan beresiko tinggi
[ ] Ketidakadekuatan pertahanan tubuh strategi control resiko Edukasi
sekunder ( penurunan hemaglobin, meningkat [ ] Jelaskan tanda gejala infeksi
Imunosupresi, Leukopenia, supresi respon [ ] Kemampuan mengubah [ ] Ajarkan cara mencuci tangan dengan
inflamasi, vaksinasi tidak adekuat) perilaku meningkat benar
[ ] Komitmen terhadap strategi [ ] Ajarkan etika batuk
meningkat [ ] Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
[ ] Kemampuan modifikasi gaya atau luka oprasi
Dibuktikan dengan : hidup meningkat [ ] Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Data Subyektif [ ] Kemampuan menghindari [ ] Anjurkan meningkatkan asupan cairan
[ ] Pasien mengatakan ……………………. factor resiko meningkat Kolaborasi
………………………………………………… [ ] Kemampuan mengenali [ ] Kolaborasi pemberian imuniasi, jika perlu
………………………………………………… perubahan status kesehatan
meningkat
[ ] Kemampuan berpartisipasi
Data Obyektif dalam skrining resiko
[ ] AIDS meningkat
[ ] luka bakar [ ] Penggunaan fasilitas
[ ] Penyakit paru obstruktif kronis Kesehatan meningkat
[ ] Diabetes melitus [ ] Penggunaan system
[ ] Tindakan invasive pendukung meningkat
[ ] Kondisi penggunaan terapi steroid [ ] Pemantauan perubahan status
[ ] Penyalahgunaan obat Kesehatan meningkat
[ ] Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) [ ] Imunisasi meningkat
[ ] Kanker
[ ] Gagal ginjal
[ ] Imunosupresi
[ ] Lymphedema
[ ] Leukositopenia
[ ] Gangguan fungsi hati
TGL
TTD
Resiko jatuh (D.0143) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Jatuh
[ ] Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa), ≤2 tahun menit/ jam/ hari secara [ ] Identifikasi factor resiko jatuh
(pada anak) koperhensif Tingkat Jatuh [ ] Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali
[ ] Riwayat jatuh (L.14138) setiap shift atau sesuai dengan
[ ] Anggota gerak bawah prosthesis (buatan) diharapkan meningkat dengan kebijakan institusi
[ ] Penggunaan alat bantu berjalan kriteria hasil : [ ] Identifikasi factor lingkungan yang
[ ] Penurunan tingkat kesadaran [ ] Jatuh dari tempat tidur meningkatkan resiko jatuh
[ ] Perubahan fungsi kognitif menurun [ ] Hitung resiko jatuh dengan
[ ] Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, [ ] Jatuh saat berdiri menurun menggunakan skala (mis. Fall morse
lingkungan asing) [ ] Jatuh saat duduk menurun scale, Humpty Dumpty scale) jika perlu
[ ] Kondisi pasca operasi [ ] Jatuh saat berjalan menurun [ ] Monitor kemampuan berpindah dari
[ ] Hipotensi ortostatik [ ] Jatuh saat dipindahkan tempat tidur ke kursi roda dan
[ ] Perubahan kadar glukosa darah menurun sebaliknya
[ ] Anemia [ ] Jatuh saat naik tangga Terapeutik :
[ ] Kekuatan otot menurun menurun [ ] Orientasikan ruangan pada pasien dan
[ ] Gangguan pendengeran [ ] Jatuh saat di kamar mandi keluarga
[ ] Gangguan keseimbangan menurun [ ] Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
[ ] Gngguan penglihatan (mis. Glukoma, [ ] Jatuh saat membungkuk selalu dalam kondisi terkunci
katarak, ablasio retina, neuritis optikus) menurun [ ] Pasang handrail tempat tidur
[ ] Neuropati [ ] Atur tempat tidur mekanis pada posisi
[ ] Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, terendah
alcohol, anestesi umum) [ ] Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dari
nurse station
[ ] gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi
roda, walker)
Dibuktikan dengan : [ ] dekatkan bel pemanggil dalam
Data Subyektif jangkauan pasien
[ ] Pasien mengatakan …………………….
………………………………………………… Edukasi
………………………………………………… [ ] anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
[ ] anjurkan menggunakan alas kaki yang
Data Obyektif tidak licin
[ ] Osteoporosis [ ] anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
[ ] Kejang keseimbangan tubuh
[ ] Penyakit sebrovaskuler [ ] anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
[ ] Katarak untuk meningkaytkan keseimbangan
[ ] Galukoma saat berdiri
[ ] Demensia [ ] ajarkan cara menggunakan bel
[ ] Hipotensi pemanggil untuk memanggil perawat
[ ] Amputasi
[ ] Intoksikasi
[ ] Preeklamsi
TGL
TTD
Resiko Luka Tekan (D. 0144) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Luka Tekan (I. 14543)
[ ] Perubahan fungsi kognitif menit/ jam/ hari secara [ ] periksa luka tekan dengan menggunakan
[ ] Perubahan sensasi koperhensif Integritas skala (mis. Skala noton, skala braden)
[ ] Anemia Kulit/Jaringan (L.14125) [ ] periksa adanya luka tekan sebelumnya
[ ] Penurunan mobilisasi diharapkan meningkat dengan [ ] monitor suhu kulit yang tertekan
[ ] Penurunan kadar albumin kriteria hasil : [ ] monitor berat badan dan perubahannya
[ ] Penurunan oksigenasi jaringan [ ] Elastisitas meningkat [ ] monitor status kulit harian
[ ] Penurunan perfusi jaringan [ ] Hidrasi meningkat [ ] monitor ketat area yang memerah
[ ] Dehidrasi [ ] Perfusi jaringan meningkat [ ] monitor kulit di atas tonjolan tulang atau
[ ] Kulit kering [ ] Kerusakan jaringan menurun titik tekan saat mengubah posisi
[ ] Edema [ ] Kerusakan lapisan kulit [ ] monitor sumber tekanan dan gesekan
[ ] Peningkatan suhu kulit 1-2 0 c menurun [ ] monitor mobilitas dan aktivitas individu
[ ] Periode imobilisasi yang lama diatas [ ] Nyeri menurun
permukaan yang keras [ ] Perdarahan menurun Terapeutik :
[ ] usia ≥ 65 tahun [ ] Kemerahan menurun [ ] keringkan daerah kulit yang lembab
[ ] Berat badan lebih [ ] Hematoma menurun akibat keringat, cairan luka, dan
[ ] Fraktur tungkai [ ] Pigmentasi abnormal menurun inkontinensia fekal atau urin
[ ] Riwayat stroke [ ] Jaringan parut menurun [ ] gunakan barrier seperti lotion atau
[ ] Riwayat luka tekan [ ] Nekrosis menurun bantalan penyerap air
[ ] Riwayat trauma [ ] Abrasi kornea menurun [ ] ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2
[ ] Hipertermi [ ] Suhu kulit meningkat jam
[ ] Inkontinensia [ ] Sensasi meningkat [ ] buat jadwal perubahan posisi
[ ] Ketidakadekuatan nutrisi [ ] Tekstur meningkat [ ] berikan bantalan pada titik tekan atau
[ ] Efek agen farmakologis [ ] Pertumbuhan rambut tonjolan tulang
[ ] Imobilitas fisik meningkat [ ] jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak
[ ] Penekanan di atas tonjolan tulang ada kerutan/lipatan
[ ] Penurunan tebal lipatan kulit trisep [ ] gunakan kasur khusus, jika perlu
[ ] Kulit bersisik [ ] hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
[ ] Gesekan permukaan kulit [ ] hindari pemberian lotion pada daerah
yang luka atau kemerahan
[ ] hindari menggunakan air hangat dan
Dibuktikan dengan : sabun keras saat mandi
Data Subyektif [ ] pastikan asupan makanan yang cukup
[ ] Pasien mengatakan ……………………. terutama protein, vitamin B dan C, zat
………………………………………………… besi, dan kalori
…………………………………………………
Edukasi
Data Obyektif [ ] jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
[ ] Anemia [ ] anjurkan melapor jika menemukan
[ ] Gagal jantung kongestif tanda-tanda kerusakan kulit
[ ] Trauma [ ] ajarkan cara merawat kulit
[ ] Stroke
[ ] Malnutrisi
[ ] Obesitas
[ ] Fraktur tungkai
[ ] Cedera medulla spinalis atau kepala
[ ] Imobilisasi
TGL
TTD
Resiko Mutilasi Diri (D.0145) Setelah diberikan asuhan Edukasi manajemen stress (I. 12392)
[ ] Perkembangan remaja menit/ jam/ hari secara [ ] identifikasi kesiapan dan kemampuan
[ ] Individu autistik koperhensif Kontrol Diri menerima informasi
[ ] Gangguan kepribadian (L.09076)
[ ] Penyakit turunan diharapkan meningkat dengan Terapeutik :
[ ] Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, kriteria hasil : [ ] sediakan materi dan media Pendidikan
seksual) [ ] Verbalisasi ancaman kepada kesehatan
[ ] Gangguan hubungan interpersonal orang lain menurun [ ] jadwalkan pendididkan Kesehatan yang
[ ] Perceraian keluarga [ ] Verbalisasi umpatan menurun sesuai
[ ] Keterlambatan perkembangan [ ] Perilaku menyerang menurun [ ] berikan kesempatan untuk bertanya
[ ] Riwayat perilaku mencederai diri [ ] Perilaku melukai diri
[ ] Ancaman kehilangan hubungan bermakna sendiri/orang lain menurun Edukasi
[ ] Ketidakmampuan mengungkapkan [ ] Perilaku merusak lingkungan [ ] ajarkan teknik relaksasi
ketegangan secara verbal sekitar menurun [ ] ajarkan Latihan asertif
[ ] Ketidakmampuan mengatasi masalah [ ] Perilaku agresif/ ngamuk [ ] ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
[ ] Harga diri rendah menurun [ ] anjurkan tetap menulis jurnal untuk
[ ] Peningkatan ketegangan yang tidak dapat di [ ] Suara keras menurun meningkatkan optimisme dan
toleransi [ ] Bicara ketus menurun melepaskan beban
[ ] Verbalisasi keinginan bunuh [ ] anjurkan aktivitas untuk menyenangkan
diri menurun diri sendiri (mis. Hobi, bermain musik,
Dibuktikan dengan : [ ] Verbalisasi isyarat bunuh diri mengecat kuku)
Data Subyektif menurun [ ] anjurkan bersosialisasi
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Verbalisasi ancaman bunuh [ ] anjurkan tidur dengan baik setiap malam
………………………………………………… diri menurun (7-9 jam)
………………………………………………… [ ] Verbalisasi rencana bunuh diri [ ] anjurkan tertawa untuk melepas stres
menurun dengan membaca atau klip video lucu
Data Obyektif [ ] Verbalisasi kehilangan [ ] annurkan menjalin komunikasi dengan
[ ] Gangguan kepribadian hubungan yang penting keluarga dan profesi pemberi asuhan
[ ] Gangguan mental organik menurun [ ] anjurkan menyusun jadwal terstruktur
[ ] Autisme [ ] Perilaku merencanakan bunuh
[ ] Skizofrenia diri menurun
[ ] Depresi mayor [ ] Euforia menurun
[ ] Dissociative Identity Disorder (DID) [ ] Alam perasaan depresi
[ ] Masokisme seksual menurun
[ ] Gangguan afektif atau mania
[ ] Riwayat penganiayaan
TGL
TTD
Resiko Perilaku Kekerasan (D.0146) Setelah diberikan asuhan Pencegahan perilaku kekerasan (I.
Berhubungan dengan : keperawatan selama ………….. 14544)
[ ] Pemikiran waham atau delusi menit/ jam/ hari secara Observasi :
[ ] Curiga pada orang lain koperhensif Kontrol Diri [ ] monitor adanya benda yang berpotensi
[ ] Halusinasi (L.09076) membahayakan (mis. benda tajam, tali)
[ ] Berencana bunuh diri diharapkan meningkat dengan [ ] monitor keamanan barang yang dibawa
[ ] Disfungsi system keluarga kriteria hasil : oleh pengunjung
[ ] Kerusakan kognitif [ ] Verbalisasi ancaman kepada [ ] monitor selama penggunaan barang
[ ] Disorientasi atau konfusi orang lain menurun yang dapat membahayakan (mis. pisau
[ ] Kerusakan control impuls [ ] Verbalisasi umpatan menurun cukur)
[ ] Persepsi pada lingkungan tidak akurat [ ] Perilaku menyerang menurun
[ ] Alam perasaan depresi [ ] Perilaku melukai diri Terapeutik :
[ ] Riwayat kekerasan pada hewan sendiri/orang lain menurun [ ] pertahankan lingkungan bebas dari
[ ] Kelainan neurologis [ ] Perilaku merusak lingkungan bahaya secara rutin
[ ] Lingkungan tidak teratur sekitar menurun [ ] libatkan keluarga dalam perawatan
[ ] Penganiayaan atau pengabaian anak [ ] Perilaku agresif/ ngamuk
[ ] Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap menurun Edukasi
diri sendiri atau orang lain atau destruksi [ ] Suara keras menurun [ ] anjurkan pengunjung dan keluarga untuk
property orang lain [ ] Bicara ketus menurun mendukung keselamatan pasien
[ ] Impulsif [ ] Verbalisasi keinginan bunuh [ ] latih cara mengungkapkan perasaan
[ ] Ilusi diri menurun secara asertif
[ ] Verbalisasi isyarat bunuh diri [ ] latih mengurangi kemarahan secara
Dibuktikan dengan : menurun vernal dan nonverbal (mis. relaksasi,
Data Subyektif [ ] Verbalisasi ancaman bunuh bercerita)
[ ] Pasien mengatakan ……………………. diri menurun
………………………………………………… [ ] Verbalisasi rencana bunuh diri
………………………………………………… menurun
Data Obyektif [ ] Verbalisasi kehilangan
[ ] Penganiayaan fisik, psikologis, seksual hubungan yang penting
[ ] Sindrom otak organic (mis. Penyakit menurun
Alzheimer) [ ] Perilaku merencanakan bunuh
[ ] Gangguan perilaku diri menurun
[ ] Oppositional defiant disorder [ ] Euforia menurun
[ ] Depresi [ ] Alam perasaan depresi
[ ] Serangan panik menurun
[ ] Gangguan Tourette
[ ] Delirium
[ ] Demensia
[ ] Gangguan amnestic
[ ] Halusinasi
[ ] Upaya bunuh diri
[ ] Abnormalitas neurotransmitter otak
TGL
TTD
Resiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah Setelah diberikan asuhan Edukasi manajemen nyeri (I. 12391)
(D.0147) keperawatan selama ………….. Observasi :
Berhubungan dengan : menit/ jam/ hari secara [ ] identifikasi kesiapan dan kemampuan
[ ] Hiperglikemia koperhensif Pemulihan menerima informasi
[ ] Edema dilokasi pembedahan Pascabedah (L.14129) Terapeutik :
[ ] Prosedur pembedahan ekstensif (luas) diharapkan meningkat dengan [ ] sediakan materi dan media Pendidikan
[ ] Usia ekstrem kriteria hasil : kesehatan
[ ] Riwayat perlambatan penyembuhan luka [ ] Kenyamanan meningkat [ ] jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
[ ] Gangguan mobilitas [ ] Selera makan meningkat kesepakatan
[ ] Malnutrisi [ ] Mobilitas meningkat [ ] berikan kesempatan untuk bertanya
[ ] Obesitas [ ] Kemampuan melanjutkan
[ ] Infeksi luka perioperatif pekerjaan meningkat Edukasi
[ ] Mual/ muntah persisten [ ] Kemampuan bekerja [ ] jelaskan penyebab, periode, dan strategi
[ ] Respon emosional pasca operasi meningkat meredakan nyeri
[ ] Pemanjangan proses operasi [ ] Kemampuan perawatan diri [ ] anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
[ ] Gangguan psikologis pasca operasi meningkat [ ] anjurkan menggunakan analgetic secara
[ ] Kontaminasi bedah [ ] Waktu penyembuhan menurun tepat
[ ] Trauma luka operasi [ ] Area luka oprasi membaik [ ] ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
[ ] Efek agen farmakologis mengurangi rasa nyeri
Dibuktikan dengan :
Data Subyektif
[ ] Pasien mengatakan …………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
Data Obyektif
[ ] Tindakan operasi besar
[ ] Trauma yang memerlukan intervensi bedah
TGL
TTD
Resiko Termoregulasi Tidak efektif (D.0149) Setelah diberikan asuhan Edukasi Termoregulasi (I. 12457)
[ ] Cedera otak akut menit/ jam/ hari secara [ ] identifikasi kesiapan dan kemampuan
[ ] Dehidrasi koperhensif Termoregulasi menerima informasi
[ ] Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu (L.14134)
lingkungan diharapkan meningkat dengan Terapeutik :
[ ] Peningkatan area permukaan tubuh kriteria hasil : [ ] sediakan materi dan media Pendidikan
terhadap rasio berat badan [ ] menggigil menurun kesehatan
[ ] Kebutuhan oksigen meningkat [ ] Kulit merah menurun [ ] jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
[ ] Perubahan laju metabolisme [ ] Kejang menurun kesepakatan
[ ] Proses penyakit (mis. Infeksi) [ ] Akrosianosis menurun [ ] berikan kesempatan untuk bertanya
[ ] Suhu lingkungan ekstrem [ ] Konsumsi oksigen menurun
[ ] Suplai lemak subkutan tidak memadai [ ] Piloereksia menurun Edukasi
[ ] Proses penuaan [ ] Vasokonstriksi perifer [ ] ajarkan kompres hangat jika demam
[ ] Berat badan ekstrem menurun [ ] ajarkan cara pengukuran suhu
[ ] Efek agen farmakologis (mis.sedasi) [ ] Kutis memorata menurun [ ] anjurkan penggunaan pakaian yang
[ ] Pucat menurun dapat menyerap keringat
[ ] Takikardia menurun [ ] anjurkan tetap memandikan pasien, jika
Dibuktikan dengan : [ ] Takipnea menurun memungkinkan
Data Subyektif [ ] Bradikardi menurun [ ] anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Dasar kuku sianotik menurun indikasi
………………………………………………… [ ] Hipoksia menurun [ ] anjurkan menciptakan lingkungan yang
………………………………………………… [ ] Suhu tubuh membaik nyaman
[ ] Suhu kulit membaik [ ] anjurkan membanyak minum
[ ] Kadar glukosa darah [ ] anjurkan penggunaan pakaian yang
membaik longgar
[ ] Pengisian kapiler membaik [ ] anjurkan minum analgesik jika merasa
Data Obyektif [ ] Ventilasi membaik pusing, sesuai indikasi
[ ] Cedera otak akut [ ] Tekanan darah membaik [ ] anjurkan melakukan pemeriksaan darah
[ ] Dehidrasi jika demam >3hari
[ ] Trauma
TGL
TTD
Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149) Setelah diberikan asuhan Regulasi Temperatur (I.14578)
[ ] Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus menit/ jam/ hari secara [ ] monitor suhu bayi sampai stabil (36,5̊C –
[ ] Fluktuasi suhu lingkungan koperhensif Termoregulasi 37,5̊C)
[ ] Proses penyakit (mis.infeksi) (L.14134) [ ] monitor suhu tubuh anak tiap dua jam,
[ ] Proses penuaan diharapkan meningkat dengan jika perlu
[ ] Dehidrasi kriteria hasil : [ ] monitor tekanan darah, frekuensi
[ ] Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu [ ] menggigil menurun pernapasan dan nadi
lingkungan [ ] Kulit merah menurun [ ] monitor warna dan suhu kulit
[ ] Peningkatan kebutuhan oksigen [ ] Kejang menurun [ ] monitor dan catat tanda dan gejala
[ ] Perubahan laju metabolisme [ ] Akrosianosis menurun hipotermia atau hipertermia
[ ] Suhu lingkungan ekstrem [ ] Konsumsi oksigen menurun
[ ] Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan [ ] Piloereksia menurun Terapeutik :
[ ] Berat badan ekstrem [ ] Vasokonstriksi perifer [ ] pasang alat pemantau suhu kontinu, jika
[ ] Efek agen farmakologis (mis.sedasi) menurun perlu
[ ] Kutis memorata menurun [ ] tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
Dibuktikan dengan : [ ] Pucat menurun yang adekuat
Data Subyektif [ ] Takikardia menurun [ ] bedong bayi segera setelah lahir untuk
[ ] Pasien mengatakan ……………………. [ ] Takipnea menurun mencegah kehilangan panas
………………………………………………… [ ] Bradikardi menurun [ ] masukkan bayi BBLR ke dalam plastic
………………………………………………… [ ] Dasar kuku sianotik menurun segera setelah lahir (mis. bahan
[ ] Hipoksia menurun polyethylene, polyurethane)
Data Obyektif [ ] Suhu tubuh membaik [ ] gunakan topi bayi untuk mencegah
[ ] Kulit dingin atau hangat [ ] Suhu kulit membaik kehilangan panas pada bayi baru lahir
[ ] Menggigil [ ] Kadar glukosa darah [ ] tempatkan bayi baru lahir di bawah infant
[ ] Suhu tubuh fluktuatif membaik warmer
[ ] Piloereksia [ ] Pengisian kapiler membaik [ ] pertahankan kelembabab incubator 50%
[ ] Pengisian kapiler >3 detik [ ] Ventilasi membaik atau lebih untuk mengurangi kehilangan
[ ] Tekanan darah meningkat [ ] Tekanan darah membaik panas karena proses evaporasi
[ ] Pucat [ ] atur suhu incubator sesuia kebutuhan
[ ] Frekuensi nafas meningkat [ ] hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan
[ ] Takikardia yang akan kontak dengan bayi (mis.
[ ] Kejang selimut, kain bedongan, stetoskop)
[ ] Kulit kemerahan [ ] hindari meletakkan bayi did ekat jendela
[ ] Dasar kukusianotik terbuka atau di area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
[ ] gunakan matras penghangat, selimut
hangat, dan penghangat ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh, jika perlu
[ ] gunakan kasur pendingin, water
circulating blankets, ice pack atau gel
pad dan intravascular cooling
catheterization untuk menurunkan suhu
tubuh
[ ] sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
[ ] jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
[ ] jelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
[ ] demonstrasikan Teknik perawatan
metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
[ ] kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu

Rencana Asuhan Keperawatan Subkategori Keamanan Dan Proteksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Asuhan Keperawatan Subkategori Keamanan Dan Proteksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SUB Nama : NO.

Anda mungkin juga menyukai