LANDASAN TEORI

LUKA BAKAR ( COMBUTSIO )

A. LANDASAN TEORI MEDIS

1. PENGERTIAN
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh
denganbenda benda yang menghasilkan panas ( api, air panas, listrik ) atau
zat yang bersifat membakar ( asam kuat, basa kuat ).

2. ETIOLOGI
Thermal
a. Panas kering
b. Panas basah ( uap air, uap panas )
Sering terjadi pada anak anak dan usia lanjut: kerusakan sel,
pembuluh darah, tulang, otot dan saraf.
Bahan Kimia ( chemical )
a. Kontak langsung dengan kulit
b. Zat asam dan basa akan merusak protein jaringan ke nekrosis
kerusakan pada area pernapasan
c. Bahaya tergantung : jenis, konsentrasi, mekanisme kegiatan,
lama kontak, jumlah permukaan tubuh yang terkena

Arus Listrik ( elektrikal )

a. Pengaruhnya tergantung : jenis, lama dan jumlah voltage
b. Agak sulit mengkaji luasnya luka bakar sebab aliran listrik
c. Mengikuti area rangsangan : sepanjang otot, saraf, pembuluh
darah
d. Nekrosis jaringan menyebabkan gangguan aliran darah
sehingga kongulasi darah area terkena
e. 90 % mengalami gangrene sehingga amputasi
f. Otot pernapasan menjadi lumpuh menyebabkan respiratory
arrest

 Radiasi
a. Sumber atau pengobatan radiasi
b. Kerusakan area supervisal atau epidermis
c. Reaksi sistematik ringan dan terbatas : nyeri kepala,
kedinginan, nousea, dan vomiting
d. Sumber sinar ultra violet

Thermal
Bahan Kimia
Listrik
Radiasi

:
:
:
:

nyala api, uap panas, cairan panas

asam dan basa
pada umumnya langsung
matahari, X-ray, radioaktif

Factor Resiko
a. Dua kelompok umur sangat beresiko : anak anak dan orang
lanjut usia
b. Anak anak : air mendidih dan bermain korek api
c. Lanjut usia : keadaan sensorik menurun, kecelakaan : kompor,
mandi air panas, api rokok.

3. DERAJAT LUKA BAKAR

a. Derajat I
- Mengenai lapisan luar epidermis
- Tandanya : kulit merah, nyeri dan sakit oedem
- Tanpa terapi dapat sembuh 2-7 hari
b. Derajat II
- Mengenai epidermis dan sebagian epidermis
- Tandanya : bulla, nyeri hebat, bila bulla pecah daerah yang
mengandung eksudat banyak
- Sembuh dam 3 -4 minggu
c. Derajat III
- Mengenai seluruh lapisan kulit dan jaringan dibawahnya
- Tandanya : lesi pucat kecoklatan dengan permukaan lebuh rendah
dari bagian yang tidak terbakar, bila akibat kontak langsung
-

dengan api terjadi lesi yang kering tidak merasa nyeri

Sembuh dalam 3-5 bulan dengan sikatrik

4. DERAJAT LUKA BAKAR

a. Ringan
- Luka bakar derajat I
- Luka bakar derajat II luas < 15 %
- Luka bakar derajat III luas < 2 %
Luka bakar ringan tanpa komplikasi dapat berobat jalan
b. Sedang
- Luka bakar derajat II 10 -15 %
- Luka bakar derajat III luas 5 -10 %
- Luka bakar sedang perlu dirawat di RS
c. Berat
- Luka bakar derajat III luas > 20 %
- Luka bakar derajat II bagian wajah, tangan, kaki, alat kelamin
-

dan persendian sekitar ketiak

Luka bakar derajat III luas > 10 %
Luka bakar sengatan listrik tegangan > 100 volt
Luka bakar dengan fraktur, kerusakan jaringan lunak yang luas
atau gangguan jalan napas

B. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

Dasar data pengkajian pasien

Aktivitas / istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit.
Ganggauan masa otot, perubahan tonus

Sirkulasi
Tanda : hipotensi ( syok )

Penurunan nadi perifer distal pada ekstrimitas yang cedera :

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
Takikardia ( syok / ansietas / nyeri )
Distritmia ( syok listrik )
Pembentukan edema cairan ( semua luka bakar )

Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, kecatatan
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
ramah

Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun / tak ada selama fase darurat. Warna
mungkin hitam, kemerahan bila terjadi hemoglobin
Dieresis ( setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi )
Penurunan bising usus / tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus > 2

%
Makanan / cairan
Tanda : edema jaringan umum
Anoreksia, mual / muntah
Neurosensoris
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, efek, perilaku
Penurunan reflex tendon dalam ( rtd ) pada cedera ekstermitas
Aktivitas kejang ( syok listrik )
Laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan
( syok listrik )
Repture membrane timpani ( syok listrik )
Paralisis ( cedera listrik pada aliran saraf )

Nyeri / kenyamanan
Gejala : berbagai nyeri,contoh luka bakar derajat I, secara ekstrem
sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu
Luka bakar ketebalan sedang derajat II sangat nyeri

Pernapasan
Gejala : terkurung dalam ruangan tertutup, terpejam lama
( kemungkinan cedera inhalasi )

Gerak batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidak mampuan

menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar di lingka
dada
Jalan napas atas strior / mengi
Bunyi napas : gemericik ( edema paru ), stridor ( edema laryngeal ),
secret jalan napas dalam ( ronkhi )

Keamanan
Tanda : area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab, pucat
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehunungan dengan kehilangan cairan atau status syok
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan
variase intensitas panas yang di hasilkan bekuan terbakar

Diagnose keperawatan, intervensi, dan rasional

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit
kemungkinan di buktikan oleh :
Tidak dapat di terapkan : adanya tanda tanda dan gejala gejala
membuat diagnose actual
Hasil yang di harapkan / criteria evaluasi
Pasien akan :
- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat pucule
tidak demam

No

1.

intervensi

rasional

Tekankan pentingnya teknik cuci tangn yang baik

- Mencegah kontaminasi

untuk semua individu yang datang kontak dengan

silang menurunkan resiko

pasien

2.

Gunakan skort, sarung tangan, masker dan teknik

aseptic ketat selama perawatan luka langsung dan
di berikan pakaian steril
Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam

bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala

pancuran dapat dipegang

Bersihkan jaringan nekrotif / yang lepas.

( termasuk pecahnya lepuh dengan gunting dan
forsep

Foto luka pada awal dan dengan interval periodic

Berikan agen topical sesuai indikasi contoh :

5
-Silver sulfadiozin ( silvaden )

infeksi
-Mencegah terpejam pada
organism infeksius
-Air melembutkan dan
membantu membuang
balutan dan jaringan
pucat ( lapisan balutan
dan jaringan perut
( lapisan kulit mati atau
jaringan )
-Meningkatkan
penyembuhan
Memberikan dasar dan
catatan proses
penyembuhan
Agen dibawah ini
membatu untuk mencegah
luka kering yang dapat

menyebabkan kerusakan
-mofedin asedat ( sulfamilon )

jaringan lanjut
Anti microbial spectrum
luas yang secara relatif
tidak nbcc, tetapi
mempunyai penetrasi
tindal dari pada
sulfamilan dan dapat
menyebabkan kemerahan
atau depresi sdp
Anti biotic pilihan pada
infeksi luka bakar /
infeksi

2. Intoleransi aktivitas b / d nyeri

Kemungkinan di buktikan oleh :
Menolak bergerak / tidak mampu bergerak sesuai tuujuan tentang gerak
terbatas. Penurunan kekuatan control
Hasil yang di harapkan criteria evaluasi
Pasien akan :
- Menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam
-

aktifitas
Mempertahankan posisi fungsi di buktikan oleh tak adanya

kontraktur
Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang

sakit dan / kompensasi bagian tubuh

Menunjukan teknik / perilaku yang memampukan melakukan
aktivitas

No

Intervensi

Rasional

Lakukan latihan rentang gerak

Mencegah secara progresif

secara konsisten, diawali dengan

mengencangkan jaringan perut dan

pasif kemudian aktif

kontraktus meningkatkan
pemeliharaan fungsi otot / sendi
dan menurunkan kehilangan kalsium
dari tulang

Instruksikan dan bantu dalam

mobilitas contoh: tongkat, wolkel.

Meningkatkan keamanan ambilasi

Secara cepat
3

Dorong partisipasi pasien dalam

Meningkatkan kemandirian,

semua aktivitas sesuai kemampuan

meningkatkan harga diri, dan

individu

membantu proses perbaikan

Berikan tempat tidur yang baik,

Mencegah tekanan lama pada

udara atau tempat tidur terapi

jaringan menurunkan potensial,

kinetic sesuia indikasi

inskemia jaringan / nekrosis dan

pembentukan dekubitus

3. Nyeri ( akut berhubungan dengan kerusakan jaringan )

Kemungkinan di buktikan oleh :
Hasil
-

Keluhan nyeri
Focus mnyempit, penampilan wajah nyeri
Perubahan tonus otot : respon autonomif
Perilaku distrasi melindungi : ansietas / ketakutan
yang diharapkan
Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol
Menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks
Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur / istirahat dengan tepat

No

Intervensi

Rasional

Kaji keluhan nyeri perhatikan

Nyeri hampir selalu ada pada

lokasi / karakteristik dan

beberapa derajat beratnya

infensitas skala ( 0.10 )

keterlibatan jaringan atau kerusakan,

tetapi biasanya paling berat selama
pergantian balitan dan debrideman

Berikan keadaan kenyamanan

Meningkatkan relaksasi menurunkan

dasar contoh pada area yang tak

otot dan kelelahan umum

sakit, perubahan posisi dengan

sering
3

Dorong ekskresi perasaan tentang

Memfokuskan kembali perhatian,

nyeri

meningkatkan rasa control yang dapat

menurunkan ketergantungan morfologi

Dorong penggunaan teknik

Pernyataan memungkinkan

menejemen stress, contoh :

pengungkapan emosi dan dapat

relaksasi progresif, nafas dalam

meningkatkan mekanisme koping

bimbingan imajinasi dan visualisasi

5

Tutup luka segera munkin kecuali

Suhu berubah dan gerakan udara

perawatan luka bakar metode

dapat menyebabkan nyeri hebat pada

penanganan pada udara terbuka

pemasangan ujung saraf

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN A

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
LUKA BAKAR

PENGKAJIAN DATA PASIEN

a. Identitas pasien
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir
6. Agama
7. Alamat
8. Tgl masuk
9. Tgl pengkajian
10. Ruangan
11. No. reg
12. Dx medis
13. Nama penanggunga jawab
14. Hubungan dengan px
15. Pekerjaan
16. Alamat
17. No. tlp

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

b. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
a. Keluhan utama masuk RS

Tn. N
30 thn
laki laki
wiraswasta
SMA
Kristen Protestan
Bentas
13 05 2010
15 05 -2010
teratai
060976
combustion tingkat II
NB.S
istri
ibu rumah tangga
bentas
0852430657823

: luka bakar di daerah

b. Keluhan saat pengkajian

kaki kanan
: nyeri hebat, rasa panas

c. Factor pencetus
d. Sifat keluha
e. Lokasi penyebaran

pasca daerah luka

: kebakaran
: menepat
: daerah kaki kanan dan

f. Skala keluhan
g. Hal yang meringankan

keseluruhannya
: 7 8 ( berat )
: jika di berikan analgetik

h. Hal yang memberatkan

: tindakan keperawatan
luka dan aktivitas

Catatan kronologis :
Pada tanggal 13 05 2010 sekitar pukul 04.00 wit sebelum
tidur malam pasien membakar lilin namun tanpa disadari perlak
sudah terbakar dan sudah merembes kedinding pintu kamarnya,
dan saat itu dia mencoba un tuk lari keluar tiba tiba sambaran
api pada kayu yang jatuh dan membakar kaki kanannya pada pukul
04.40 wit pasien di bawa ke RS RST Ambon tiba di RS pasien di
-

terapi oleh dokter jaga

IVFD 1 ampul ( IV )
CEVOFAXIN 1 gram / 8 jam
Salap sulfamilon

Setelah itu pasien di bawa di bangasal teratai untuk di rawat inap

2. Kesehatan Masa Lalu
- Pasien belum pernah dirawat di RS
- Pasien belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan keluarga

Keterangan :
: laki - laki
: perempuan
: pasien
X

: meninggal

H&S

: hidup dan sehat

4. Keadaan psikososial
-

Pasien Nampak gelisah dan meringis kesakitan

Pasien sering bertanya Tanya tentang keadaan penyakitnya

Pola interaksi dengan orang terdekat baik

Hubungan klien dengan orang, tetangga baik

5. Keadaan spiritual
-

Sebelum sakit, pasien rajin menjalankan ibadah

Pasein yakin dengan pertolongan Tuhan, penyakitnya akan

sembuh

Pasien tidak telibat dalam organisasi keagamaan di

lingkungannya

6. Pola kehidupan sehari hari

No

Pola hidup

Nutrisi
- Frekuensi

Sebelum sakit

Saat sakit

3 x sehari

3 x sehari

- Waktu

Pagi, siang, malam

Pagi, siang, malam

- Porsi makan yang di

habiskan

1 porsi

1 porsi

Nasi, ikan, sayur

Bubur telur dan sayur

Tidak ada

Nafsu makn berkurang,

makan harus di bantu
keluarga

1 botol aqua besar

1 botol aqua besar

1500 cc ( 1300 cc /
hari )

1500 cc ( 1300 cc /hari )

Jenis makan

- keluhan

Pola minum
- frekuensi

- jenis minuman
3

Air putih

Air putih, kopi

BAB
1-2x sehari

1x sehari

Lunak

Lunak

- konsistensi

Kuning kecokelatan

Kuning kecokelatan

- warna

Khas

Khas

- bau

Tidak ada

Tidak ada

5 6 x sehari

Ada pasang kateter

1500 cc

1500 cc

- jumlah

Kuning

Kuning

- warna

Amoniak ( pesing )

Amoniak ( pesing )

- bau

Tidak ada

Rasa nyeri saat mau BAK

- frekuensi dalam
sehari

- keluhan
4

BAK
- frekuensi dalam
sehari

- keluhan

Urine menetes
BAK ada darah 2 tetes

Istirahat dan tidur

-

tidur malam

6 7 jam

5 6 jam

tidur siang

2 jam

2 jam

kualitas tidur

Nyenyak

Nyenyak

keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Ph ( personal hygiene )
-

kebiasaan mandi

2x sehari

1x sehari

kebiasaan gosok
gigi

2x sehari

1x sehari

Baik

Baik

kebersihan mulut

2x seminggu

Tidak ada

cuci mulut

PEMERIKSAAN FISIK

1. status umum
-

KU

: lemah

Tingkat kesadaran : CM

2. Tanda tanda vital

-

Suhu

: 38 0 c

TD

: 130 / 80 mmhg

Nadi

: 92 x/ m

Pernapsan

: 28x/ m

3. Pengkajian fisik
a. Kepala
-

Bentuk kepala

Warna kulit kepala : hitam dan lurus

Keadaan kulit kepala

Distribusi rambut

: merata

Keadaan rambut

: tidak rapi

Wajah

: ekspresi wajah meringis

Keluhan

: tidak ada

: bulat

: bersih

b. Kulit
1. Warna
-

Sianosis

Internus

Distribusi pigmentasi

: tidak ada
: tidak ada
: merata

2. Turgor

: baik

3. Keutuhan

: tidak utuh ada lesi

4. Bau

: tidak ada

5. Edema

: ada, pada daerah luka bakar

6. Kebersihan

: bersih

7. Tekstur

: halus

8. Eksudat

: ada

c. Kuku
-

Kebersihan

: baik

Kerapian

: rapi

Warna

: tidak sianosis

Muskulus keletal
o

Kekuatan otot

: lemah

Tonus otot

: kurang

Nyeri

: ada nyeri pada luka

Trauma

Pola aktivitas
: terbatas dan di bantu oleh
keluarga dan
perawat antara
lain seperti BAK, BAB, makan,
menurun

: ada pada kaki kanan

d. Lesi
-

Lesi pada kaki kanan

Terdapat bulla

Sebagian bulla yang sudah pecah tampak merah

e. Ekstremitas
-

Adanya lesi pada ektremitas kanan bawah

Terpasang IVFD pada ekstremitas kanan atas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB
-

HB

LEUCO

LED

TROMBOSIT : 300,000 / MM

: 14,0 GR %
: 10000 MM3
: 15 25

PENGOBATAN / TINDAKAN
-

DOLANA 1 AMP ( IV ) / 8 JAM

CEFOTAXIM 1 GR / 8 JAM

SALAP SULFAMILON ( TOPICAL )

Cuci luka dengan NaCL

KLASIFIKASI DATA
A. Data subjektif ( Ds )
Pasien mengatakan

Rasa panas pada derah luka

Nyeri hebat pada daerah luka

Hal yang memberatkan adalah tindakan perawatan luka dan

aktivitas

B. Data objektif ( Do )
-

TTV
S

: 38 0 C

: 92X / M

:28X / M

Kulit nampak pucat

Adanya lesi pada kaki kanan

Skala nyeri : 7 8 ( berat

KU lemah

Ekspresi wajah meringis

Adanya odema pada luka bakar

Pada daerah luka banyak mengandung eksudat

Kekuatan otot lemah

Tonus otot kurang

Aktivitas tebatas dan dibantu oleh keluarga dan perawat lainnya

: BAK, BAB, makan, minum

Terdapat bulla pada luka bakar

Sebagian bulla yang telah pecah tampak merah

Terpasang IVFD pada ekstremitas kanan atas

Kulit tidak utuh

Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan

ANALISA DATA
NO

D A T A

DS :

ETIOLOGI

MASALAH

- Rasa nyeri hebat pada

daerah luka
- Rasa panas pada daerah
luka
DO :
-

TTV

: 38 0 C

: 92X / M

:28X / M

NYERI
KERUSAKAN JARINGAN

- ku lemah
- Kulit nampak pucat
- ekspresi wajah meringis
- skala nyeri 7 8 ( berat )
- pasien Nampak gelisah
- lesi pada kaki kanan

DS :
Pasien mengatakan :
Rasa panas pada daerah luka
DO :
- Lesi pada kaki kanan
- Ada edema pada daerah
luka bakar
- Terdapat bulla pada daerah
luka bakar
- Sebagian bulla yang telah
pecah tampak merah

KERUSAKAN KULIT

RESIKO TINGGI
INFEKSI

- Kulit tidak utuh

- S : 38 0 c
3

DS :
Pasien mengatakan :
-

Nyeri pada daerah luka

Hal yang memberatkannya
adalah perawatan luka dan
aktivitas

DO :
NYERI

- KU lemah
- Pasien Nampak gelisah dan
meringis kesakitan
- Kekuatan otot lemah
- Tonus otot kurang
- Terpasang IVFD pada
ekstermitas kanan atas
- Aktivitas terbatas dan
dibantu oleh keluarga dan
perawat

RUMUSAN DIAGNOSA

1. Nyeri b / d kerusakan jaringan yang di tandai dengan :

INTOLERANSI
AKTIVITAS

DS : pasien mengatakan
-

Rasa nyeri hebat pada daerah luka

Rasa panas pada daerah luka

KU lemah

Kulit Nampak pucat

Ekspresi wajah meringis

Skala nyeri 7 8 ( berat )

Pasien Nampak gelisah

TTV :

DO :

: 38 0 C

: 92X / M

:28X / M

Lesi pada kaki kanan

2. Resiko tinggi infeksi b/d kerusakan kulit yang ditandai dengan :

DS : padien mengatakan
-

Rasa panas pada daerah luka

Lesi pada kaki kanan

Ada edema pada daerah luka bakar

Terdapat bulla pada daerah luka bakar

Sebagian bulla sudah pecah tampak merah

Kulit tidak utuh

DO :

Suhu : 38 0 c

3. Intoleransi aktivitas b/d nyeri yang di tandai dengan

DS: pasien mengatakan
-

Nyeri pada daerah luka

Hal yang memberatkan adalah tindakan keperawatan dan

aktivitas

KU lemah

Pasien kelihatan gelisah dan meringis kesakitan

Kekuatan otot lemah

Tunos otot kurang

Terpasang IVFD

Aktivitas terbatas dan dibantu oleh keluarga dan perawat

Adanya lesi pada kaki kanan

DO :

PRIORITAS MASALAH :
1. NYERI BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN JARINGAN
2. RESIKO TINGGI INFEKSI BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN KULIT
3. INTOLERANSI AKTIVITAS BERHUBUNGAN DENGAN NYERI

DIAGNOSA I

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TGL 15 05 2010 JAM 08.30 wit

Tgl 15 05 2010 jam 12.30 wit

1. Menkaji keluhan nyeri, lokasi,

karakter, dan intensitas

: Pasien mengatakan
- Rasa nyeri mulai berkurang

Hasilnya :
Lokasi

- Rasa panas mulai berkurang

: kaki kanan

- Rasa panas mulai berkurang

Karakter : menetap
Skala

: berat ( 7 -8 )

P :
- KU masih lemah
- Kulit masih pucat

Jam 08.40 wit

2. Memberikan tinadakan
kenyamanan dengan berikan
pijitan pada kaki yang tidak luka

- Ekspresi wajah meringis

- Skala nyeri sedang ( s k )

Hasilnya :

- Lesi pada kaki kanan

Pasien mengatakan rasa nyaman

dengan tindakan tersebut

- Pasien masih gelisah

- S : 370 c

Jam 08.55 wit

3.

Mendorong pasien untuk

menarik napas dalam dilakukan
sebanyak 4 kali selama 20
menit dengan selang waktu 5
menit

DIAGNOSA II

: nyeri sebagian teratasi

: intervensi 1,2,3 di lanjutkan

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TGL 15 05 2010

Tgl 15 05 2010

1. Menentukan kepada keluarga

pasien untuk mencuci tangan saat
kontak dengan pasien
Hasilnya : keluarga mengerti dan
mau melakukannya

S : pasien mengatakan
- Rasa panas mulai berkurang

O :

2. Menggunakan sarung tangan saat

perawatan luka dan menggantikan
pakaian pasien

- Lesi pada kaki kanan

- Edema pada luka mulai menurun

Hasilnya : perawatan luka telah di

berikan dengan teknik steril

- Masih terdapat bulla pada daerah

luka bakar

3. Menggantikan balutan dan

membersihkan area yang terbakar
dengan NaCL
Hasilnya : balutan sudah di balut
dengan rapi dan luka sudah
bersih

- Kulit tidak utuh

: resti infeksi teratasi sebagian

4. Membersihkan atau mengangkat

jaringan nekrotik
Hasilnya :
Tindakan telah di berikan dan luka
telah bersih

P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

5. Memberikan / mengoleskan obat

sulfa milon pada daerah luka
Hasilnya :
Obat telah diberikan dalam
tahapan observasi

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TGL 15 04 2010

S : pasien mengatakan

1. Melakukan latihan gerak kaki

kanan

- Nyeri pada daerah lika mulai

berkurang

Hasilnya :

- Hal yang memberatkannya adalah

tindakan perawatan luka dan
aktivitas latihan

Pasien mampu melakukannya,

meskipun tersa sakit
2. Mendorong pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai
kemampuanya
Hasilnya :
Pasien secara berrtahap
memenuhi kebutuhan aktivitasnya
sehari - hari
3. Memberikan bantal angin dibawah
pasien saat pasien berbaring
Hasilnya :
Pasien merasakan nyaman dan
tidak terjadinya pembentukan
dekubitus

O :
- KU masih lemah
- Kekuatan otot lemah
- Tonus otot masih lemah
- Aktivitas masih dibantu oleh
perawat, seperti BAB, BAK,
makan dan minum
- Masih ada lesi pada kaki kanan

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

1. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN

PENDEKOMENTASIAN PERAWATN PASIEN, EDISI III, MAZILY E. DOENGOES, DKK
2. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III,BARBARA ENGRAM
3. PERAWATAN GAWAT DARURAT , JHON A.BESWICK
4. PROSEDUR KEPERAWATAN DARURAT,MIALRY E. MANCINI
5. PENUNTUN KEPERAWATAN MEDIS EDISI 5, MICHAEL ELIASTUM. DKK