NOTA DINAS

Nomor : ND.001/IRNA/RSUBRI/XII/2022
Kepada : Kabag. SDM dan Logistik

Dari : Rawat Inap

Perihal : Persetujuan Permintaan … (ex: Kebutuhan Operasional)

Tanggal : 19 Desember 2022

Lampiran : 1 (satu) set

Surat PT. … (diisi apabila terdapat surat yang dirujuk)

Sehubungan dengan kebutuhan Unit Rawat Inap dengan ini disampaikan permohonan
pengajuan sebagaimana terlampir dengan perkiraan harga total sebesar Rp. 10.207.500,
dengan rincian sebagai berikut:

No. Nama Barang Merk Jumlah Biaya Satuan Total

1. Printer Epson 1 set 6.500.000 6.500.000

2. POCT Aoto Check 1 set 220.000 220.000

Kresek Hitam,
3. 5 Pack 21.000 105.000
Kuning Besar

Tempat linen kotor

4. infeksius dan non 2 pcs 1.500.000 3.000.000
infeksius

Safety Box 12,5

5. Biohazard 10 Pcs 21.000 210.000
Liter

6. Lakban Bening 2 Pcs 15.000 30.000

7. DoubleTape 2 pcs 10.000 20.000

8. Sticky Note kecil joyco 5 pack 4.500 22.500

 9. Kertas F4 70 Gsm Copy paper 2 pack 45.000 90.000

Standar
10. Pulpen 1 pack 10.000 10.000
quantum

TOTAL 10.207.500

Demikian nota dinas ini dibuat, atas pertimbangan dan persetujuannya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Unit Rawat Inap

Titik Zahrotul Ainiyah

Rekomendasi Kasi. Penunjang Medis:

dr. Endang Budi W., M.Si, Sp.KLLP

Persetujuan Direktur:
dr. Taufiq Hidayat, M.Kes, Sp.And (K)

Tembusan:

1. Arsip
CONTOH FOTO ITEM YANG DIAJUKAN

Printer 3 in 1 POCT Autocheck Kresek Besar Kuning dan Hitam Tong linen kotor infeksius dan non
infeksi

Safety Box 12,5 liter Lakban bening Double tape Bolpen Kertas F4 70 GSM

Sticky Note