FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN /KOTA

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 7 ODR yang dipantau

No. Yang Diverifikasi Ada dan Valid Tidak Keterangan
1. Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan
validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal
ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai
penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 √
disertai nominal yang diusulkan

2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan √

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan/Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) √

4. SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan

√

5. Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi

kesehatan oleh Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan √

Kesimpulan
No. Tindak Lanjut Catatan

Dokumen Lengkap dan Valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau institusi Kesehatan Pengusul

Keterangan :
Tindak Lanjut diberi checklist ( √ )sesuai dengan hasil verifikasi

Kabupaten Hulu Sungai Selatan, Maret 2020

No. Nama
NIP Jabatan
Verifikator
1 Auliya Sofi Azmi, SSTP, M.Ec.Dev 19850628 200312 1 003 VERIFIKATOR UMUM

2 Hanti Wahyuningsih S.KM, MPH 19701127 199703 2 005 VERIFIKATOR UMUM

3 Filaili Mauludiani,S.KM,M.Kes 19780218 200012 2 005 VERIFIKATOR UMUM

4 Syaira Kausari, S.KM 19780625 200012 2 002 VERIFIKATOR UMUM

5 Hj. Yuriana Nor, S.AP 19621005 198710 2 003 VERIFIKATOR UMUM

6 Fuadi Zainani, SKM 19731223 200003 1 003 Unsur Managemen

7 Maria Butar Butar A.Md.Keb 19861126 201704 2 003 Unsur Pelayanan

8 Permatasari, A.MKG 19870329 201001 2 012 Bendahara

 FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN /KOTA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Jumlah Pasien dalam satu Bulan ….. Pasien / spesimen

No. Yang Diverifikasi Ada dan Valid Tidak Keterangan
1. Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan
validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal
ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai √
penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19
disertai nominal yang diusulkan

2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan √

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan/Kuasa Pengguna √
Anggaran (KPA)

4. SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan √

5. Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi
kesehatan oleh Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan √

Kesimpulan
No. Tindak Lanjut Catatan

Dokumen Lengkap dan Valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau institusi Kesehatan Pengusul

Keterangan :
Tindak Lanjut diberi checklist ( √ )sesuai dengan hasil verifikasi

Kabupaten Hulu Sungai Selatan, April 2020

No. Nama
NIP Jabatan
Verifikator
1 Auliya Sofi Azmi, SSTP, M.Ec.Dev 19850628 200312 1 003 VERIFIKATOR UMUM

2 Hanti Wahyuningsih S.KM, MPH 19701127 199703 2 005 VERIFIKATOR UMUM

3 Filaili Mauludiani,S.KM,M.Kes 19780218 200012 2 005 VERIFIKATOR UMUM

4 Syaira Kausari, S.KM 19780625 200012 2 002 VERIFIKATOR UMUM

5 Hj. Yuriana Nor, S.AP 19621005 198710 2 003 VERIFIKATOR UMUM

6 Fuadi Zainani, SKM 19731223 200003 1 003 Unsur Managemen

7 Maria Butar Butar A.Md.Keb 19861126 201704 2 003 Unsur Pelayanan

8 Permatasari, A.MKG 19870329 201001 2 012 Bendahara

 FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN /KOTA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Jumlah Pasien dalam satu Bulan ….. Pasien / spesimen

No. Yang Diverifikasi Ada dan Valid Tidak Keterangan
1. Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan
validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal
ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai √
penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19
disertai nominal yang diusulkan

2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan √

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan/Kuasa Pengguna √
Anggaran (KPA)

4. SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan √

5. Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi
kesehatan oleh Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan √

Kesimpulan
No. Tindak Lanjut Catatan

Dokumen Lengkap dan Valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau institusi Kesehatan Pengusul

Keterangan :
Tindak Lanjut diberi checklist ( √ )sesuai dengan hasil verifikasi

Kabupaten Hulu Sungai Selatan, Mei 2020

No. Nama
NIP Jabatan
Verifikator
1 Auliya Sofi Azmi, SSTP, M.Ec.Dev 19850628 200312 1 003 VERIFIKATOR UMUM

2 Hanti Wahyuningsih S.KM, MPH 19701127 199703 2 005 VERIFIKATOR UMUM

3 Filaili Mauludiani,S.KM,M.Kes 19780218 200012 2 005 VERIFIKATOR UMUM

4 Syaira Kausari, S.KM 19780625 200012 2 002 VERIFIKATOR UMUM

5 Hj. Yuriana Nor, S.AP 19621005 198710 2 003 VERIFIKATOR UMUM

6 Fuadi Zainani, SKM 19731223 200003 1 003 Unsur Managemen

7 Maria Butar Butar A.Md.Keb 19861126 201704 2 003 Unsur Pelayanan

8 Permatasari, A.MKG 19870329 201001 2 012 Bendahara

 FORMAT 3

ERIFIKATOR KABUPATEN /KOTA

TEN HULU SUNGAI SELATAN

Keterangan

Catatan

Tanda
Tangan
 FORMAT 3

ERIFIKATOR KABUPATEN /KOTA

TEN HULU SUNGAI SELATAN

Keterangan

Catatan

Tanda
Tangan
 FORMAT 3

ERIFIKATOR KABUPATEN /KOTA

TEN HULU SUNGAI SELATAN

Keterangan

Catatan

Tanda
Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
PUSKESMAS MALINAU
Jl. Trans Kandangan - Batu Licin Km. 32 Desa Malinau 71282
KECAMATAN LOKSADO

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

No. 445/086/PKM-MLN / V / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUMBERI, SKM

NIP : 19691106 199203 1 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MALINAU

Kementerian/ : PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas
Malinau adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

Malinau, 08 Mei 2020

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
PUSKESMAS MALINAU
Jl. Trans Kandangan - Batu Licin Km. 32 Desa Malinau 71282
KECAMATAN LOKSADO

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

No. 445/088 / PKM-MLN / V/ 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUMBERI, SKM

NIP : 19691106 199203 1 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MALINAU

Kementerian/ : PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas
Malinau adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

Malinau, 08 Mei 2020

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
PUSKESMAS MALINAU
Jl. Trans Kandangan - Batu Licin Km. 32 Desa Malinau 71282
KECAMATAN LOKSADO

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

No. 445/ 090 / PKM-MLN / V / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUMBERI, SKM

NIP : 19691106 199203 1 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MALINAU

Kementerian/ : PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas
Malinau adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

Malinau, 08 Mei 2020

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
PUSKESMAS MALINAU
Jl. Trans Kandangan - Batu Licin Km. 32 Desa Malinau 71282
KECAMATAN LOKSADO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No. 445/087 / PKM-MLN / III / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUMBERI, SKM

NIP : 19691106 199203 1 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MALINAU

Kementerian/ : PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua petugas (Daftar nama petugas terlampir) telah melaksanakan
tugas sejak tanggal 01 Maret sampai dengan 31 Maret 2020

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Malinau, 31 Maret 2020

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
PUSKESMAS MALINAU
Jl. Trans Kandangan - Batu Licin Km. 32 Desa Malinau 71282
KECAMATAN LOKSADO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No. 445/089 / PKM-MLN / IV / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUMBERI, SKM

NIP : 19691106 199203 1 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MALINAU

Kementerian/ : PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua petugas (Daftar nama petugas terlampir) telah melaksanakan
tugas sejak tanggal 01 Maret sampai dengan 31 Maret 2020

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Malinau, 30 April 2020

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
PUSKESMAS MALINAU
Jl. Trans Kandangan - Batu Licin Km. 32 Desa Malinau 71282
KECAMATAN LOKSADO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No. 445/091/ PKM-MLN / V / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUMBERI, SKM

NIP : 19691106 199203 1 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MALINAU

Kementerian/ : PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua petugas (Daftar nama petugas terlampir) telah melaksanakan
tugas sejak tanggal 01 Maret sampai dengan 31 Maret 2020

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Malinau, 31 Mei 2020

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008
LAMPIRAN SPMT

TIM PENANGANAN COVID-19 DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS MALINAU

No Nama Jabatan

Jumberi, SKM
1 Kepala Puskesmas
NIP.19691106 199203 1 008
dr. Erdania Devianti
2 Dokter Puskesmas
NIP.19860315 201704 2 012
Ryan Ahmad Augi, A.Md. Kep
3 Petugas Surveilans
NIP.19850124 200904 1 001
Teguh Iman Santoso, A.Md.Kep
4 Perawat
NIP. 19740702 199403 1 007
Erwanda Surya Rahman,A.Md.Kep
5 Perawat
NIP. 19870624 201903 1 008
Mulyani Sari Utami, A.Md.Kes Petugas
6
Laboratorium
NIP. 19970623 201903 2 003
 REKAP KEGIATAN TIM COVID PUSKESMAS MALINAU

NO TANGGGAL NAMA ODP URAIAN KEGIATAN NAMA TENAGA KESEHATAN

1 15 April 2020 Rusmani Melakukan kegiatan surveilan. Jumberi, SKM
Asmiah Menginvestigasi adanya laporan dari masyarakat,warganya ada yang datang dari daerah dr. Erdania Devianti
zona merah,mempunyai keluhan demam,batuk,sesak nafas. Ryan Ahmad Augi, A.Md. Kep
Dilakukan pemeriksaan suhu tubuh dan tanda vital sign lainya. Teguh Iman Santoso, A.Md.Kep
Pasien di suruh isolasi mandiri. Erwanda Surya Rahman,A.Md.Kep
dibeikan obat obatan Mulyani Sari Utami, A.Md.Kes
Melaporkan ke dinas kesehatan kabupaten setempat.

2 16 April 2020 Melakukan pemantauan melalui kontak dengan keluarga

3 17 April 2020 Melakukan pemantauan(mengsi formulir ) dengan tetap berkoordinasi dengan

Dinas Kesehatan.
Pasien tetap melakuan isolasi mandiri

4 18 April 2020 Pengambilan spesimen di Puskesmas /Pemeriksaan rapid test.

Hasil (-) Negatif.

5 23 April 2020 Melakukan monitoring dan evaluasi

Obat obat yang diberikan telah habis di minum
Pasien tidak ada keluhan

6 28 April 2020 Pemantau an hari ke 14,sudah dinyatakan selesai isolasi mandiri.

TIM COVID PUSKESMAS MALINAU

1 Jumberi, SKM 1

2 dr. Erdania Devianti 2

3 Ryan Ahmad Augi, A.Md. Kep 3

4 Teguh Iman Santoso, A.Md.Kep 4

5 Erwanda Surya Rahman,A.Md.Kep 5

6 Mulyani Sari Utami, A.Md.Kes 6