Kabupaten Paser, 8 JⅢli 2022

Nomor : 422. 1/180/SMAN l-LKNI/2022      Kepada.

LamPiran‥                  Y血. Kepala Dinas Pendidikan d狐Kchudayaan

Perihal : Pemohonan pengembali狐

Bl狐ko a乙覆l                  債-

SAMARTNDA

Sehubu血g狐deng狐kelulusa重I Siswa kelas XII SMA Negeri l Long Kali 202 1/ 2022

Seb劃yak Seratus Lima Pul血Lima ( 155) siswa terdiri dari血ru翰重1 IPA sebanyck 60 Siswa. Jurusan

IPS seb郷ryak 90 Siswa.

Kani lapockan bahwa Bl狐ko tjazah y狐g k狐重i teh皿阻Sch狐yck Seratus Lima P山uh Enam ( 1 56)

lembar dengan rincian sebagai berikut :

- Jurusan IPA Blanko azch sebanyak 60 Lemb狐

- Jurusan IPS BlaIko az血s両袖yck 91 Lembar

- Jurusan BAHASA Blanko巧azah seb狐Iyak O lemb狐

(daftar siswa kdas XII SMA Neg壷l Long Kali yang l山us Tchun Pelqjaran 202 1/2022
terla皿PiD. Dengan d印1ikian, mckaterdap狐kelch血an Satu ( l ) blanko az血untukjurusan

重PS.

Sehubungan dengan hal tersebut, kani mengemba山kan重IeⅢbar B宣anko azall dengan

kea血狐Rusak Terpakai.

No Na血盆Sekolah Juru§貧血 R止血ku獲u皿 Jumlah NoSe心

l SMANegerilLongKali 喜PS 鱒二13 1Lembar DN-16朋-SMん13/0022601

Demikian suI和Pemohon紬Pengembalian Blanko鴫o囲h kami sampaikan, ataS Pe血atiamya

kani ucapk狐Terima Kas血.

Men僅e筒心証,

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wfty血V

Provinsi Kalimantan Timur

H. A血ein Su量ca珊nin. S.Sos. M.MPd. M帆.

N暮P. 19641220 1甥)403 1 003