PROGRAM KERJA

KOMITE ETIK DAN HUKUM

TAHUN 2019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
Rahmatnya-Nya , sehingga kami dapat menyelesaikan program kerja Komite Etik
dan Hukum tahun 2019. Untuk membentuk tata kelola pelayanan yang baik serta
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, rumah sakit harus menjaga
kepatuhan penerapan etika dan profesionalitas, maka komite Komite Etik dan
Hukum mempunyai peranan sangat penting dalam membantu Direktur Utama untuk
menjaga penerapan etika rumah sakit dan hukum perumasakitan.
Program kerja ini disusun untuk menjadi dasar kegiatan menjaga penerapan
etika dan hukum dalam lingkup pelayanan di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
Kami menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna ,dan kami mengharapkan
adanya masukan bagi penyempurnaan buku ini di kemudian hari.

Komite Etik dan Hukum

RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman judul

Kata pengantar....................................................................................................... i

Daftar isi................................................................................................................. ii

BABI : Pendahuluan......................................................................................... 1

BAB II : Latar Belakang.................................................................................... 2

BAB III :Tujuan Umum dan Tujuan Khusus................................................ 4

BAB IV : Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan 6

Kegiatan.............................................................

BAB V : Sasaran................................................................................................ 14

BAB VI : Jadwal Pelaksanaan Kegiatan............................................................. 16

BAB VII : Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan.......................................................... 20

BAB VIII : Pencatatan Dan Pelaporan.................................................................. 21

 BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan yang baik, bermutu, profesional, dan diterima pasien

merupakan tujuan utama pelayanan rumah sakit. Namun hal ini tidak mudah
dilakukan dewasa ini. Meskipun rumah sakit telah dilengkapi dengan tenaga medis,
perawat, dan sarana penunjang lengkap, masih sering terdengar ketidak puasan
pasien akan pelayanan kesehatan yang mereka terima.

Pelayanan kesehatan dewasa ini jauh lebih kompleks dibandingkan dengan

beberapa dasawarsa sebelumnya. Beberapa faktor yang mendorong kompleksitas
pelayanan kesehatan pada masa kini antara lain: 1.Semakin kuat tuntutan
pasien/masyarakat akan pelayanan kesehatan bermutu, efektif, dan efisien, 2.
Standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi
kedokteran, 3. Latar belakang pasien amat beragam (tingkat pendidikan, ekonomi,
sosial, dan budaya), dan 4. Pelayanan kesehatan melibatkan berbagai disiplin dan
institusi.

Situasi pelayanan kesehatan yang kompleks ini seringkali menyulitkan

komunikasi antara pasien dan pihak penyedia layanan kesehatan. Komunikasi yang
baik amat membantu menyelesaikan berbagai masalah sedangkan komunikasi
yang buruk akan menambah masalah dalam pelayanan kesehatan. Di samping
komunikasi yang baik, pelayanan kesehatan harus memenuhi kaidah-kaidah
profesionalisme dan etis. Untuk menangkal hal-hal yang berpotensi merugikan
berbagai pihak yang terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka perlu ditingkatkan kemampuan
tenaga kesehatan menyelesaikan masalah-masalah medis dan non-medis di rumah
sakit dan tercipta struktur yang mendukung pelayanan kesehatan secara profesional
dan berkualitas. Salah satu upaya mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu
dan profesional di rumah sakit adalah dengan adanya Komite Etik dan Hukum yang
bertugas untuk menjaga penerapan etika dan hukum di rumah sakit.
 BAB II

LATAR BELAKANG

Untuk membentuk tata kelola pelayanan yang baik serta meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di rumah sakit dibutuhkan komitmen
yang tinggi dalam memberikan pelayanan, bersikap dan bertindak dengan empati,
jujur dan memiliki kepedulian sosial yang tinggi yang didasarkan pada nilai etika dan
profesionalitas. Pelayanan kesehatan rumah sakit yang kompleks cenderung
menimbulkan permasalahan baik antara pasien, rumah sakit dan/atau tenaga
kesehatan selaku pemberi pelayanan. Permasalahan tersebut jika berlanjut dapat
berujung pada tuntutan terhadap perseorangan atau rumah sakit. Untuk mengatasi
hal tersebut, maka dibutuhkan satuan kerja yang mampu meningkatkan dan
menjaga kepatuan penerapan etika dan hukum di rumah sakit. Komite etik dan
hukum rumah sakit adalah unsur organisasi nonstruktural yang membantu direktur
rumah sakit untuk penerapan etika rumah sakit dan hukum perumahsakitan. Untuk
menjalankan perannya, diperlukan program kerja yang dapat diterapkan dalam
rangka meningkatkan dan menjaga kepatuhan penerapan etika dan hukum di
rumah sakit.
 BAB III

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuanumum
Menjadi acuan dalam menjaga etik rumah sakit dan hukum
perumahsakitan di rumah sakit dr. Soeradji Tirtonegore tahun 2019

B. Tujuan khusus
1. Adanya perencanaan program yang terarah dalam melaksanakan
kegiatan dalam upaya menjaga etik rumah sakit dan hukum
perumahsakitan.
2. Adanya mekanisme kerja yang tertata dengan baik untuk menjaga
etik profesi oleh seluruh profesi di rumah sakit.
3. Adanya kejelasan langkah dalam melaksanakan kegiatan, sasaran,
tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan agar dapat melaksanakan
evaluasi dan monitoring serta melaporkan capaian pelaksanaan
kegiatan.
 BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok program kerja Komite Etik dan Hukum adalah membantu
Direktur Utama untuk mewujudkan visi dan misi rumah sakit dengan mengacu pada
rencana strategi bisnis rumah sakit tahun 2015 – 2019, yang kemudian dituangkan
kedalam program strategis dan rencana aksi kegiatan di Tahun 2019. Adapun Visi
dan Misi RSUP dr, Soeradji Tirtonegoro Klaten adalah sebagai berikut:

A. Visirumahsakit :
Menjadi Rumah Sakit Rujukan Nasional yang Ramah Lansia pada Tahun 2019.
B. Misirumahsakit :
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pelayanan kesehatan
paripurna, berkualitas dan terjangkau sesuai dengan iptekdokkes.
2. Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan, dan penelitian yang
berkualitas.
3. Mewujudkan Wilayah Bebas dari Korupsi (WBK) dan kepuasan
stakeholder
4. Meningkatkan kesejahteraan dan jenjang karier karyawan.
C. Tata Nilai :
1. Integritas
2. Profesionalisme
3. Akuntabilitas
4. Keterbukaan
5. Ikhlas
D. Keyakinan Dasar
1. Karyawan yang berkualitas dan berkomitmen tinggi kepada rumah sakit
adalah investasi yang paling berharga dan terhormat.
2. Kepuasan dan kesetiaan pelanggan adalah dasar kelangsungan hidup
rumah sakit.
3. Mutu pelayanan rumah sakit sebagai pengikat kesetiaan pelanggan.
4. Kebersamaan adalah kunci utama dalam mencapai kesuksesan.
E. Rencana Strategis Bisnis RSUP dr Soeradji Tirtonegoro 2015-2019 :
1. PERSPEKTIF PERTUMBUHAN DAN PEMBELAJARAN
a. Terealisasinya SDM yang berkompeten dan berkinerja baik
b. Terbentuknya budaya kinerja
c. Terealisasinya system informasi management regulasi dan promosi
kesehatan yang terintegrasi
d. Teralisasinya sarana dan prasaranan siap/layak pakai
2. PERSPEKTIF BISNIS INTERNAL
a. Terwujudnya tata kelola RS yang transparan akuntabel dan auditable
b. Terwujudnya efektifitas dan efisiensi dalam proses bisnis rumah sakit
c. Terwujudnya system rujukan
d. Terwujudnya kemitraan rumah sakit
e. Terwujudnya layanan Geriatri Paripurna
f. Terbentuknya sistem integrasi program pelayanan, pendidikan,
penelitian dalam Academic Health Science System (AHSS)
g. Terwujudnya RS Kelas A
h. Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang
mengedepankan mutu dan keselamatan pasien.

3. PERSPEKTIF STAKEHOLDER
a. Terwujudnya kepuasan stakeholder

4. PERSPEKTIF KEUANGAN
a. Meningkatnya pendapatan, membaiknya struktur dan efisiensi biaya.
 Matriks Program KerjaKomiteEtik dan Hukum
RSUP dr. SoeradjiTirtonegorotahun 2019

SASARAN KEGIATAN Th. 2019

URAIAN INDIKATOR PROGRAM URAIAN INDIKATOR TARGET

1.Terealisasinya Presentasi kompetensi Peningkatan pengetahuan semua Mengirimkan anggota Komite Etik Input Pelatihan / Semua
SDM yang anggotaKomite Etik dan anggota Komite di bidang etik dan dan Hukummengikuti pelatihan seminar anggota
berkompeten Hukum hukum rumah sakit dan seminar terkait etik dan Output Sertifikat 100 %
hukum rumah sakit
2. Terbentuknya Persentase Kepuasan Peningkatan pengetahuan PPA Bersama dengan komite terkait Input Edukasi Semua
budaya kinerja Pasien tentang etik dan hukum melalui untuk melakukan sosioalisasi PPA
komite-komite terkait profesi peningkatan pengetahuan PPA Output Survei Pening
tentang etik dan hukum pengetahuan katan
PPA penget
ahuan
PPA
3.Terealisasinya - - - - - -
sistem informasi - - -
management
regulasi dan
promosi
kesehatan yang
terintegrasi
4. Terealisasinya - - - - - -
sarana dan
prasarana
siap/laik pakai - - -

5.Terwujudnya - - - - - -
tatakelola RS - - -
yang transparan
akuntabel dan
auditabel
6. Terwujudnya Prosentase IKU tiap Penurunan angka kejadian HAIs Melakukan surveilans HAIs
efektifitas dan direktorat yang tercapai dengan diterapkannya prinsip Input Surveilans Setiap
efisiensi dalam PPI dalam bekerja unit
proses bisnis kerja
rumah sakit Output HAIs Capai
target
7.Terwujudnya Tingkat ketepatan rujukan Pencapaian nilai sempurna Melengkapi semua regulasi dan Input Penyusunan 100%
sistem rujukan pada pokja PPI sebagai dokumen akreditasi
Output Regulasi dan 100%
dukungan dalam tercapainya dokumen
akreditasi KARS International,
sebagai Rumah Sakit kelas A
8. Terwujudnya - - - - - -
kemitraan RS
- - -

9. Terwujudnya - - - - - -
layanan
Geriatri - - -
Terpadu

10.Terbentuknya - - - - - -
sistem Integrasi
program
pelayanan, - - -
pendidikan,
penelitian dalam
Academic Health
System (AHS)
11. Terwujudnya - - - - - -
RS Kelas A - - -
12. Terwujudnya - - - - - -
pelayanan,
pendidikan dan - - -
penelitian yang
mengedepankan
mutu dan
keselamatan
pasien
13.Terwujudnya Persentase Kepuasan Peningkatan pengetahuan Bersama dengan komite terkait Input Edukasi Semua
kepuasan Pasien PPA tentang etik dan hukum untuk melakukan sosioalisasi PPA
stakeholder melalui komite-komite terkait peningkatan pengetahuan PPA Output Survei Pening
profesi tentang etik dan hukum pengetahuan katan
PPA penget
ahuan
PPA
14.Meningkatnya - - - - - -
pendapatan,
membaiknya - - -
struktur dan
efisiensi biaya
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan dari program KomiteEtik dan
HukumRSUP dr. Soeradji Tirtonegoro tahun 2019 adalah sebagai berikut:

KEGIATAN POKOK

1. Evaluasi kasus etik dan hukum

2. Pendidikan, pelatihan dan penelitian
3. Penyusunan regulasi yang memiliki dampak etik dan atau hukum (tentatif)
4. Penyelesaian kasus etik (tentatif)
5. Penyelesaian kasus hukum (tentatif)

RINCIAN KEGIATAN

1. Evaluasi kasus etik dan hukum

a. Rapat koordinasi setiap 3 bulan
b. Rapat koordinasi tentatif jika terdapat kasus etik dan hukum yang
dilaporkan kepada komite etik dan hukum
c. Review kasus
d. penatalaksanaan
2. Pendidikan, pelatihan dan penelitian
a. Pelatihan internal terkaitetik dan hukumbersama komite terkait bagi PPA
b. Pelatihan eksternal bagi anggota Komite Etik dan Hukum
c. Penelitian terkait etik dan hukum rumah sakit
3. Penyusunanregulasi yang memiliki dampak etik dan atau hukum (tentatif)
a. Review regulasi yang telah ada
b. Pembuatan regulasi baru bersama bagian / unit terkait
4. Penyelesaian kasus etik (tentatif)
a. Analisis / PDSA
b. Mengusulkan audit medik
c. Pembinaan
d. Pengawasan
e. Pelaporan
5. Penyelesaian kasus hukum (tentatif)
a. Analisis / PDSA
b. Mengusulkan audit medik
c. Mediasi
d. Rehabilitasi
e. Pelaporan
 BAB IV

CARA MELAKUKAN KEGIATAN

1. Evaluasi kasus etik dan hukum

Evaluasi kasus etik dan hukum dilakukan setiap tiga bulan sekali atau jika terdapat
kasus yang dilaporkan atau didispokan kepada komite etik dan hukum. Jika terdapat
kasus maka akan dilakukan review kasus dan penatalaksanaan kasus.

2. Pendidikan, pelatihan dan penelitian

Pendidikan dan pelatihan tentang etik dan hukum harus diberikan kepada seluruh
staf PPA sehingga mereka dapat menjaga profesionalitas dalam bekerja. Bentuk
Pendidikan dan pelatihan komite etik dan hukum adalah komunikasi, informasi dan
edukasi ataupun dalam bentuk pelatihan internal maupun eksternal. Pelaksanaan
Pendidikan dan pelatihan dilakukan bekerja sama dengan bagian diklat dan komite
terkait, berupa:

- Pelatihan eksternal bagi anggota komite etik dan hukum

- Pelatihan internal bagi PPA bersama masing-masing komite profesi yaitu
komite medik, komite keperawatan dan komite nakes lain

Penelitian terkait etik dan hukum dilakukan untuk menemukan inovasi perbaikan
terhadap masalah yang ditemukan dalam pelaksanaan kegiatan etik dan hukum
sehari-hari.

3. Penyusunan regulasi yang memiliki dampak etik dan atau hukum (tentatif)

Penyusunan regulasi dapat berupa –pembaharuan atau pembuatan regulasi baru.

Jika regulasi sebelumnya sudah ada maka akan dilakukan review apakah regulasi
tersebut masih relevan atau tidak. Pelaksanaan penyusunan regulasi akan
melibatkan bagian/unit/profesi terkait. Draft regulasi baru akan diajukan kepada
direktur utama dan mengikuti alur yang telah ada di rumah sakit.

4. Penyelesaian kasus etik (tentatif)

Model peningkatan mutu yang digunakan di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro adalah
Plan-Do-Study-Act (PDSA) dan Plan-Do-Check-Act (PDCA). Proses PDSA / PDCA
adalah sebuah siklus yang memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis
secara terus menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus
berubah dan harapan pasien dan pegawai RSST, dengan langkah-langkah sebagai
berikut:

a.Plan/Rencana-perbaikan
 - Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam
tahap “S” (Study).
- Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya
perbaikan yang diusulkan.

b.Do/Lakukan-perbaikan

- Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan.

Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk
mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide
untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini memerlukan waktu yang
paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan identifikasi 5 W 1
H: What: apa/ proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator
perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki? Who:
siapa staf yang bertanggung jawab/Person in Charge (PIC) uji coba? siapa
staf atau orang yang dilayani dan melayani serta siapa yang akan
mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan dilakukan, dimana
data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan, kapan data
akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba
berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan
dilakukan/sistem baru yang akan diujicobakan?
- Melaksanakan rencana
- Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana
tersebut
- Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
- Mengumpulkan data
- Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk
proses yang baru

c.Study/Check/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?)

- Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.

- Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
- Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari
proses baru

d.Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan

- Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru

yang diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu
diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya?
Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan
dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

Pada kasus tertentu, komite etik dan hukum akan mengusulkan audit medik yang
dilakukan oleh komite medik. Komite etik dan hukum akan mendapatkan tembusan
hasil audit medik yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Jika diperlukan, komite etik dan hukum dapat melakukan pembinaan dan
pengawasan terkait etik yang dilakukan oleh secara bersama-sama.

Seluruh kegiatan dilaporkan kepada direktur utama.

5. Penyelesaian kasus hukum (tentatif)

Model peningkatan mutu yang digunakan di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro adalah
Plan-Do-Study-Act (PDSA) dan Plan-Do-Check-Act (PDCA). Proses PDSA / PDCA
adalah sebuah siklus yang memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis
secara terus menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus
berubah dan harapan pasien dan pegawai RSST, dengan langkah-langkah sebagai
berikut:

a.Plan/Rencana-perbaikan

- Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam

tahap “S” (Study).
- Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya
perbaikan yang diusulkan.

b.Do/Lakukan-perbaikan

- Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan.

Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk
mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide
untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini memerlukan waktu yang
paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan identifikasi 5 W 1
H: What: apa/ proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator
perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki? Who:
siapa staf yang bertanggung jawab/Person in Charge (PIC) uji coba? siapa
staf atau orang yang dilayani dan melayani serta siapa yang akan
mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan dilakukan, dimana
data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan, kapan data
akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba
 berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan
dilakukan/sistem baru yang akan diujicobakan?
- Melaksanakan rencana
- Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana
tersebut
- Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
- Mengumpulkan data
- Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk
proses yang baru

c.Study/Check/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?)

- Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.

- Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
- Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari
proses baru

d.Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan

- Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru

yang diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu
diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya?

Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan

dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

Pada kasus tertentu, komite etik dan hukum akan mengusulkan audit medik yang
dilakukan oleh komite medik. Komite etik dan hukum akan mendapatkan tembusan
hasil audit medik yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Jika diperlukan, komite etik dan hukum dapat melakukan pembinaan dan
pengawasan terkait hukum yang dilakukan oleh secara bersama-sama.

Seluruh kegiatan dilaporkan kepada direktur utama.

 BAB V

SASARAN

Sasaran yang akan dicapai melalui kegiatan ini adalah tidak terdapatnya kasus etik
dan hukum di rumah sakit. Jika terdapat kasus, dapat segera diselesaikan
 BAB VI

JADWAL PELAKSANAAN

Pelaksaan program komite etik dilakukan tentatif, kecuali review kasus etik
dan hukum yang dilakukan setiap 3 bulan
 BAB VII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan program Komite Etik dan Hukum akan dilaksanakan evaluasi
setiap 3 bulan, untuk memastikan bahwa semua kegiatan berjalan sesuai jadwal
sehingga bila terjadi pergeseran jadwal dapat segera diperbaiki supaya tidak
menganggu program secara keseluruhan. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
akan dibuat laporan tertulis dan akan diserahkan kepada Direktur Utama.
 BAB VIII

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap terdapat kasus yang ditangani

oleh Komite Etik dan Hukum yang dilaporkan kepada Direktur Utama.
Setiapawaltahunakandibuatlaporanhasilevaluasiselama 1 tahun yang
akandilaporkankepadadirekturutamadanhasiltersebutakandigunakansebagaiacuand
alampembuatan program kerjaberikutnya.

Klaten Desember 2018

Mengetahui
Direktur Utama Ketua Komite Etik dan Hukum

dr. Endang Widyaswati, M.Kes dr. Arief Purnanta, M.Kes. Sp. THT-KL
NIP. 196402141990022001 NIP. 19710503200811018