KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PESONA XXIII

Sekretariat : Universitas Trunojoyo Madura Fakultas Teknik Jl. Raya Telang PO BOX 02 Kamal

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia dan siap mengikuti seluruh rentetan kegiatan PESONA
XXIII dengan sebaik-baiknya serta bersedia menjaga batasan waktu, tempat dan batasan-batasan lainnya
yang sekiranya tidak pantas dilakukan oleh peserta PESONA XXIII dan tidak melakukan ha-hal yang di
luar dari kepentingan PESONA XXIII.
Apabila saya mengingkari pernyataan di atas, saya bersedia tidak diluluskan dari PESONA XXIII.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Bangkalan, .., …. 2022

Materai 10.000

(……….NAMA………)