PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari mahasiswa berikut:

Nama Lengkap : CANDRA WINATA

NIM : D021191039
Fakultas/Departemen : Teknik/Teknik Mesin
Alamat : Jl.Sahabat 2
No. Telepon / WA : 085295988498

Dengan ini memberikan izin sepenuhnya kepada anak kami yang namanya tersebut di atas
untuk mengikuti kegiatan KKN Gelombang 109 periode Desember 2022-Februari 2023.
Selaku orang tua mahasiswa, kami akan senantiasa mengikuti perkembangan kegiatan anak
kami di lokasi KKN melalui koordinasi dan komunikasi dengan pengelola PKKN dalam
rangka ikut menyukseskan pelaksanaan program KKN Gelombang 109 ini.

Demikian pernyataan izin ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 8 November 2022

Orang Tua,

MATERAI 10000

………………………………..

SUKAMTO

No. Kontak Orang tua: 082349193910

Catatan:
Hardcopy dari surat pernyataan ini harap disimpan baik-baik karena akan diminta pada
saat administrasi pelaporan kkn