Nomor : B1/PRSI-BPP/X/2021 Kepada Yth;

Lamp. : - Ibu Kepala SDN 023 Balikpapan Tengah

Perihal : Permohonan izin Dispensasi Di
BALIKPAPAN

SALAM OLAHRAGA
Dalam rangka realisasi Program Keja Pembinaan Prestasi Tahun 2021 dan pelaksanaan
kegiatan HAORNAS FEST 2021 kota Balikpapan , kami Pengkot PRSI Balikpapan yang didukung
oleh Dinas Pemuda Olahraga dan Pariwisata (DPOP) Kota Balikpapan akan menyelenggarakan
Kejuaraan Renang Kota (KEJURKOT) “WALI KOTA CUP-2021” pada tanggal 16 – 17 Oktober 2021
di kolam renang Mulawarman Balikpapan.

Kejuaraan Renang ini juga merupakan babak kualifikasi atau seleksi akhir untuk
menentukan atlet pelajar se kota Balikpapan yang akan mewakili kota Balikpapan menuju Pekan
Olahraga Daerah (POPDA) XVI Tahun 2021 yang akan dilaksanakan di Kabupaten Paser pada
tanggal 20 – 28 Nopember 2021 yang akan datang.

Salah satu atlet renang yang akan mengikuti kejuaraan tersebut adalah siswi dari
sekolah SDN 023 Balikpapan yang Ibu pimpin yaitu :

N A M A : BULAN FAZILA SUBANDI

KELAS :3

Oleh karena itu kami mohon kepada pihak sekolah berkenan memberikan izin
dispensasi kepada siswa yang bersangkutan untuk tidak masuk sekolah pada tanggal 16 Oktober
2021 tanpa mengurangi haknya sebagai siswI di sekolah tersebut.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Balikpapan, 13 Oktober 2021

PENGURUS KOTA
PERSATUAN RENANG SELURUH INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

ALI BAUSAT
Ketua
Tembusan :
Kepala DPOP Kota Balikpapan