BERITA ACARA

-------- Izin melaporkan Pada Hari Kamis Tanggal 30 Desember 2021 sekira pukul
08.00 wita telah diadakan pemeriksaan terhadap karyawan yang berlokasi di Pos
Satpam PT SSD Kebun Sambarata Kamp Tasuk Kecamatan Teluk
Bayur-----------------
Yang memberi keterangan :
Nama : Martang
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Wakar
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Perumahan PT SSD

Bahwa benar pada Tanggal 29 Desember 2021 sekitar pukul 21.25 wita sdr
Martang keliling untuk memeriksa semua yang di anggap rawan terutama unit alat
berat di area workshop dan tidak memperhatikan atap workshop yang
tertabrak.selama saya jaga malam itu saya tidak melihat dan mendengar adanya
suara unit menabrak atap workshop dan pulang 06.00 wita kemudian keesok
harinya baru saya di beritahu oleh pihak satpam bahwa ada yang menabrak atap
workshop dan kemudian saya di mintai keterangan di pos 1

Sambarata 30 Desember
2021

Yang diperiksa Diperiksa Oleh

Martang Jumain