PT.

DELTA GARDA PERSADA

LADANG SATU SEMBILAN DELAPAN ( LSSD )
Satuan – Pengamanan

Manned Guards and Security Management Service

PT.Delta Garda Persada
Jl. Aibda KS Tubun 2 No. III Slipi, Jakarta Barat
Telp:021-5363050;
Fax: 021 – 5363419

BERITA ACARA KETERANGAN

SAKSI

-----Pada hari ini Selasa, Tanggal 05 Bulan Oktober Tahun 2021 ( Dua ribu dua puluh satu ), sekira Pukul 07.10
wita, Saya : -------------------------------------------------------------------------------

Nama : Anselmu PD
Nik : 06400
Jabatan selaku Petugas Satuan Keamanan ( Satpam ) dan sebagai Investigator pada kantor tersebut diatas dalam
batas wewenang perusahaan, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki laki yang belum saya kenal
mengaku.-----------------------------------------------------------
Nama/No Hp : Klaudius telu / 081347524475
Tempat/ tanggal lahir : Ende , 03 / 09 / 1980 ( 40 Tahun ).
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Khatolik
Suku : Timor Ntt
kebangsaan : Indonesia
pekerjaan : Karyawan PT SSD
Jde :-
Jabatan : Mandor semprot divisi 4
Pendidikan terakhir : Sekolah menengah Pertama ( Smp )
Alamat : Kamp.Tasuk kec.Gunung Tabur
-----Atas pertanyaan investigator yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai berikut seperti yang
tertera dibawah ini : ---------------------------------------------------------------------------

Pertanyaan : Jawaban :

01 Pertanyaan Apakah sdr Klaudius telu dalam kondisi sehat jasmani ataupun rohani pada saat
sekarang ini,maukah untuk diperiksa dan akan memberikan keterangan yang
sebenarnya ?---------------------------------------------------------------------------
- Jawaban Ya, saya saat sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Pada saat
sekarang,bersedia di periksa dan akan memberikan keterangan yang
sebenarnya----------------------------------------------------------------
02 Pertanyaan Sdr Klaudius telu saat ini di mintai keterangan selaku saksi dalam kasus temuan 3
geleng racun di area kebun pribadi Sambarata Tasuk Kec.Gunung Tabur apakah sdr
berkenan dan dapat memberikan keterangan sekarang ini jelaskan ?------
- Jawaban Ya.saya berkenan dan bisa memberikan keterangan sekarang ini.---------------
03 Pertanyaan Apakah anda tahu tugas sdr sebagai pengawas semprot di divisi
4 ,jelaskan?------------------------------------------------------

- Jawaban Ya Saya tahu tugas sehari hari saya adalah absensi anggota kerja semprot,arah kan
anggota untuk semprot diarea yang di tentukan oleh asst Rama dan mengawasi kerja
anggota---------------------------------------------------------------------------------------
04 Pertanyaan Sudah berapa lama sdr menjadi pengawas semprot jelaskan?
-----------------------------------------------------------------------------
- Jawaban Seingat saya menjadi pengawas semprot racun sekitar 3
tahun-----------------------------------------------------------
05 Pertanyaan Di mulai pukul berapa sdr melakukan tugas sebagai pengawas semprot racun
jelaskan?------------------------------
- Jawaban Di mulai pukul 06.30 – 14.00 wita akan tetapi saya sering ngecek lapangan yang akan
di kerjakan besok pagi atas perintah asst
rama---------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------
06 Pertanyaan Apa saja yang sdr lakukan dari pukul 06.30 – 14.00 wita di area kerja selaku pengawas
Jelaskan ?----------------------------------------------

- Jawaban Setiba di lokasi divisi 4 sekira pukul 07.30 wita saya ikut melansir geleng racun turun
dari kioti untuk di bagikan ke CR yang di tentukan,cek anggota yang akan melakukan
semprot,mengontrol anggota hingga selesai pada pukul 11.30 wita
07 Pertanyaan Apakah sdr selama menjadi pengawas selalu mengawasi pekerja yang melakukan
semprot racun jelaskan?--------------------------------
- Jawaban Saya selalu mengawasi dan mendata setiap pekerja yang melakukan penyemprotan
-----------------------------------------------------------------------------------------
08 Pertanyaan Apakah setiap kegiatan sdr di lapangan selalu di laporkan ke atasan jelaskan?
----------------------------------------------------------------------
- Jawaban Iya setiap ada kegiatan selalu saya foto untuk saya kirim kan ke Asst saya pak
rama---------------------------
09 Pertanyaan Mengenai kasus temuan 5 geleng racun (1 geleng isi racun basta sekitar -/+ isi
racun 2 liter, 1 geleng isi 20 liter, dan 1 geleng kosong) hari kamis Tanggal
23 09 2021 apa kah sdr mengetahuinya jelaskan?
---------------------------------------------------------------------
- Jawaban Saya sama sekali tidak mengetahui terkait temuan 5 geleng racun tsb di karnakan saya
tidak di panggil oleh asst rama di karnakan saya mengambil 11 geleng yang tertinggal
di lahan selama sehari semalam ?----------------------------------------
10 Pertanyaan Sdr bilang lagi mengambil 11 geleng racun di lahan apakah sdr seringkali meninggal
kan racun tersebut jelaskan?---------------------------------

- Jawaban Tidak baru kali ini saya tinggal kan racun di block di karnakan tidak ada unit yang bisa
mengambil racun tsb dengan alasan opt semua pada sibuk-----------------------------

11 Pertanyaan Apa kah sdr sudah melaporkan ke asst terkait masalah racun yang di tinggal kan di
block jeaskan?---------------------------------------------------------------

- Jawaban Saya sudah infokan ke asst rama dan meng iyakan yang penting kondisi racun dalam
keadaan aman aja---------------------------------------------------------
 12 Pertanyaan Terkait temuan racun di kebun sdr apakah sdr yakin tidak mengambil racun tsb jelaskan

Jawaban Saya tidak pernah mengambil racun di perusahaan di karnakan saya pengawas racun
secara otomatis kalau ada yang hilang pasti saya yang bertanggung
jawab-------------------------------------------------
13 Pertanyaan Sdr bilang akan bertanggung jawab atas hilangnya racun apa tanggung jawab sdr
setelah di temukan 2 racun di area block 2014 A4 CR 9 Dan beberapa geleng kosong
yang di temukan di area kebun sdr Jelaskan ?-----------------------------------------------
- Jawaban Terkait di temukannya 2 geleng yang di area block 2014 A4 CR 9 saya sama sekali
tidak tahu di karnakan geleng yang kembali pada waktu itu tidak kurang dari 2 geleng
dan terkait masalah temuan geleng racun di kebun saya saya juga tidak mengetahuinya
di karnakan saya jarang kekebun di karnakan saya sibuk mengurusi kerjaan saya
-----------------------------------------------------------------------
14 Pertanyaan Dari mana sdr tahu kalau geleng yang keluar dan masuk itu apakah sdr mencatat atau
mendatanya
Jelaskan?----------------------------------------------------------------------------------------------
----------
- Jawaban Iya saya mendatanya setiap keluar racun yang akan di pakai di lahan dan apa bila sudah
kosong maka akan saya hitung kembali ke gudang
premix.-----------------------------------------------------------------------
15 Pertanyaan Bersedia kah sdr untuk mempertanggung jawabkan atas memberikan keterangan
ini.Jelaskan?---------------------------------------------------------------------------------

- Jawaban Iya, saya bersedia mempertanggung jawabkan nya

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
16 Pertanyaan Sudah benarkah seluruh keterangan yang sdr berikan berkaitan dengan di mintai
keterangan ini dan bisa di pertangung jawab
kan,jelaskan ?----------------------------------------------------------------------------------------
---------------
- Jawaban Seluruh keterangan yang saya jelaskan ini yaitu benar dan bisa di mintai pertanggung
jawaban nantinya ? -----------------------------------------

17 Pertanyaan Apakah masih ada keterangan lain yang sdr perlu jelaskan dan tambahkan berkaitan di
mintai keterangan
ini,jelaskan--------------------------------------------------------------------------------------------
---------
- Jawaban Tidak ada
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dilakukan kemudian dibacakan kembali dihadapan yang
diperiksa dengan bahasa yang mudah dimengerti, dan yang diperiksa
Tetap setuju dan membenarkannya untuk menguatkan kemudian yang diperiksa membubuhkan tanda tangan
dibawah ini. -----------------------------------------------------------------------

Yang diperiksa,

Klaudius telu
 Karyawan PT SSD

-----------Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan keterangan sdr
Klaudius Telu kemudian ditutup dan ditanda tangani di POS SECURITY LADANG PT. SSD pada hari,
tanggal, bulan serta tahun tersebut diatas, sekira pukul 08.20
wita.-------------------------------------------------------------------

Investigator,

Anselmus pd
06400