KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH RIAU RESOR SIAK Jalan Lintas Perawang - Siak Km.

70 Dayun UNTUK KEADILAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ( SAKSI ) ----- Pada hari ini tanggal 05 Bulan Desember tahun 2012 ( dua ribu dua belas ) sekira pukul 10.00 Wib, saya : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GOKLAS DL. TOBING -----------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Nrp 82050873, yang diperkerjakan pada kantor dan kesatuan tersebut diatas , selaku pemeriksa di Basipropam Polres Siak sesuai Surat Perintah Kasi Propam Polres Siak No.Pol.: Sprint / / XII / 2012 / Si Propam, tanggal 04 Desember 2012 telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan yang sudah saya kenal, bangsa Indonesia, yang mengaku bernama :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MAHYAR PARDOSI------------------------------------DIANA

Lahir di Deli Serdang ( Sumut ), Tanggal 30 Juni 1967, Umur 45 tahun, Agama Kristen Protestan, Kewarganegaraan Indonesia, Suku Batak, Pekerjaan PNS Polri Jabatan PS. Paur Kesehatan Pores Siak , Pangkat Pengatur Tingkat I ( Pengtu ) Nip 19670630.1998032.002, Pendidikan terakhir D. III Keperawatan (tamat ), Alamat Aspol Polres Siak, No. Telp / HP : 081365303424. ------------------------------------------------------- Ia diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa pada saat sekarang ini, untuk didengar keterangannya selaku Saksi, sehubungan dengan perkara pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh BRIGADIR POLISI SANJAYA GATRA UTAMA yaitu Tidak melaksanakan tugas sebaik - baiknya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, tidak mentaati perintah kedinasan yang sah dari atasan yang berwenang, dan tidak mentaati ketentuan jam kerja. Sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, l, dan m PP. RI. No. 2 Tahun 2003 tentang Peraturan Disiplin Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. ------- Atas pertanyaan yang di ajukan pemeriksa kepada yang diperiksa, maka yang di periksa menjawab dan memberikan keterangannya sebagai berikut dibawah ini : ---------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN 1. JAWABAN

Apakah BRIPDA pada saat sekarang ini berada dalam keadaan / berada dalam kondisi badan yang sehat, baik jasmani maupun rohani ? Serta, bersediakah BRIPDA, untuk diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar benarnya kepada Pemeriksa ? ------------------------------------------------------------------ 1. Ya benar, saya pada saat sekarang ini, berada dalam keadaan / berada dalam kondisi badan yang sehat, baik jasmani maupun rohani. Serta, saya bersedia untuk, diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar benarnya kepada Pemeriksa. ------------------------------------------------------------Mengertikah BRIPDA, apa sebabnya BRIPDA diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa Unit Si Propam Polres Siak pada saat sekarang

2.

ini ? Jika mengerti, -------------------------------

sehubungan

dengan

perkara

apa

Ke Hal. -------------------- 2/ =2= --------------- 2. Ya benar, saya mengerti mengapa saya diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa yaitu sehubungan dengan perbuatan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA ( Sat Sabhara Polres Siak ) yaitu tidak masuk dinas. -----------------------------------------------------3. Pada poin nomor 2 ( dua ), BRIPDA menerangkan bahwa BRIPDA mengerti pada saat sekarang ini diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa, yaitu sehubungan dengan perbuatan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh BRIGADIR POLISI SANJAYA GATRA UTAMA (Sat Sabhara Polres Siak ) yaitu tidak masuk dinas. Sejak kapan BRIGADIR POLSI SANJAYA GATRA UTAMA tidak masuk dinas ? ------------------------------------------------------------------------------------- 3. Ya benar, BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak masuk dinas Apel pagi dan Apel siang pada tanggall 17,20,21,22,23,24,26,27,28,29,30 Desember 2011. -------------------Diperlihatkan kepada BRIPDA, 11 (Sebelas) lembar rekap absensi yang terdiri dari tanggal 17,20,21,22,23,24,26,27,28,29,30 Desember 2011. Dalam rekap absensi tersebut, tertera bahwa BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA dalam keterangan apel pagi dan apel siang terdapat keterangannya yaitu Tanpa Keterangan ( TK ) atau tidak masuk dinas. Apakah benar, BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak masuk dinas atau tidak melaksanakan tugas apel pagi dan apel siang sesuai dengan rekap absensi tersebut ? --------------------------------------------- 4. Ya benar, BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak ada masuk dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang, sesuai dengan rekap absensi tersebut. -----------------------Tahukah BRIPDA, apakah penyebab BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak masuk dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang di Polres Siak ? Serta, Dimanakah keberadaan BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA pada saat tidak masuk dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang di Polres Siak ? ---------------------------------------------------------------------------------- 5. Ya benar, saya tidak mengetahui penyebab BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak masuk dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang di Polres Siak tersebut. Dan saya mengetahui keberadaan dari BRIGADIR SANJYA GATRA UTAMA Berada di rumah orang tua Terperiksa di Kec. lubuk dalam. ----------------------------------------------------------Apakah BRIGADIR SANJAYA BANGUN UTAMA ada memberitahukan baik kepada atasan langsung ataupun atasan tidak langsung atau rekan kerjanya termasuk BRIPDA sendiri, sehubungan dengan BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak masuk dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang di Polres Siak ? ---------------------------------------------------------------------------------------- 6. Ya benar, BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tidak ada memberitahukan baik kepada atasan langsung ataupun atasan tidak langsung atau rekan kerjanya termasuk saya

4.

5.

6.

sendiri, sehubungan dengan tidak masuk dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang di Polres Siak. ---------

Ke Hal. -------------------- 3/

=3= 7. Sehubungan dengan keterangan BRIPDA tersebut, Selaku anggota Polri, Apakah tindakan yang dilakukan oleh BRIGADIR SANJAYA GATRA UTAMA tersebut adalah benar, menurut peraturan yang berlaku di Kepolisian Negara Republik Indonesia ? ------------------------------------------------------------------------------- 7. Ya benar, perbuatan yang dilakukan BRIPTU SUCIPTO tersebut adalah salah, menurut peraturan yang berlaku di Kepolisian Negara Republik Indonesia. -------------------------------------------------

8. Masih adakah keterangan lain yang perlu BRIPDA sampaikan dalam pemeriksaan ini ? Serta, sudah benarkah semua keterangan yang telah BRIPDA berikan ? -------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. Ya benar, tidak ada keterangan lain yang perlu saya tambahkan dan semua keterangan yang telah saya berikan adalah benar. -------------------------------------------------------------------9. Selama BRIPDA diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa, adakah BRIPDA merasa dipaksa, disakiti ataupun dibujuk rayu, baik oleh pemeriksa ataupun orang lain ? --------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Ya benar, selama saya diperiksa dan dimintai keterangan, saya tidak ada merasa dipaksa, disakiti ataupun dibujuk rayu baik oleh pemeriksa ataupun orang lain. ------------------------------

----- Hingga disini pemeriksaan terhadap Saksi dihentikan, kemudian di bacakan kembali kepada yang diperiksa dengan bahasa yang dapat dimengerti Olehnya, dan yang di periksa membenarkan keterangannya dan untuk menguatkan keterangan yang diperiksa membubuhi tanda tangannya dibawah ini. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang Diperiksa TENGKU ZALIK BRIGADIR POLISI NRP 78050855 ----- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Saksi ini di buat dengan sebenar benarnya mengingat sumpah dan jabatan sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari Bulan dan tanggal tersebut di atas, di Polres Siak. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksa ALFARES SIMANJUNTAK BRIGADIR POLISI DUA NRP 89050405

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH RIAU RESOR SIAK Jalan Lintas Perawang - Siak Km. 70 Dayun UNTUK KEADILAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ( SAKSI ) ----- Pada hari ini Kamis tanggal 16 Bulan Juni tahun 2000 Sebelas sekira pukul 13.00 Wib, saya : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- HENDRA P. SITUMORANG ----------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Dua Nrp. 89080025 yang dipekerjakan pada Kantor dan Kesatuan tersebut diatas, selaku pemeriksa di Unit Si Propam Polres Siak, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki bangsa Indonesia, ketika di tanya Ia mengaku bernama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- YUDI NOFRIANTO ---------------------------------------------Lahir di Pekanbaru ( Riau ), Tanggal 09 November 1985, Umur 24 tahun, Agama Islam, Kewarganegaraan Indonesia, Suku Minang, Pekerjaan Polri dibagian Ba Sat Intelkam Polres Siak, Pangkat Brigadir Polisi Satu ( Briptu ) Nrp 85111112, Pendidikan terakhir SMA ( tamat ), Alamat Aspol Polres Siak, No. Telp / HP : 081268685824. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Ia diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa pada saat sekarang ini, untuk didengar keterangannya selaku Saksi,dalam perkara Tidak melaksanakan tugas sebaik - baiknya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, tidak mentaati perintah kedinasan yang sah dari atasan yang berwenang, dan tidak mentaati ketentuan jam kerja yang dilakukan oleh Terperiksa An. SUCIPTO Pangkat BRIGADIR POLISI SATU Nrp 86020870 Jabatan Ba Sat Intelkam Polres Siak yang terjadi dari tanggal 18 Mei 2011 dan 06 Juni 2011 (Tanpa Keterangan), Sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 4 huruf (d, l, dan m) PP. RI. No. 2 Tahun 2003 tentang Peraturan Disiplin Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Sesuai dengan Laporan No. Pol. : L / / VI / 2011 / Si Propam,

tanggal 09 Juni ----------------------------------------------------------------------------------------

2011.

----- Atas pertanyaan yang di ajukan pemeriksa kepada yang diperiksa, maka yang di periksa menjawab dan memberikan keterangannya sebagai berikut dibawah ini : ---------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN 1. JAWABAN

Apakah BRIPTU pada saat sekarang ini berada dalam keadaan / berada dalam kondisi badan yang sehat, baik jasmani maupun rohani ? Serta, bersediakah BRIPTU, untuk diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar benarnya kepada Pemeriksa ? ------------------------------------------------------------------ 1. Ya benar, saya pada saat sekarang ini, berada dalam keadaan / berada dalam kondisi badan yang sehat, baik jasmani maupun rohani. Serta, saya bersedia untuk, diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar benarnya kepada Pemeriksa. ------------------------------------------------------------Ke Hal. -------------------- 2/

=2= 2. Mengertikah BRIPTU, apa sebabnya BRIPTU diperiksa dan dimintai keterangan oleh Pemeriksa Unit Si Propam Polres Siak pada saat sekarang ini ? Jika mengerti, sehubungan dengan perkara apa ? --------------------------------------------- 2. Ya benar, saya mengerti sehubungan dengan pelanggaran disiplin perkara Tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, tidak menaati perintah kedinasan yang sah dari atasan yang berwenang dan tidak menaati ketentuan jam kerja, yang dilakukan rekan kerja saya yaitu BRIPTU SUCIPTO. Pada poin nomor 2 ( dua ) tersebut diatas, BRIPTU diperiksa dan dimintai keterangan pada saat ini sehubungan dengan pelanggaran disiplin perkara Tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, tidak menaati perintah kedinasan yang sah dari atasan yang berwenang dan tidak menaati ketentuan jam kerja. Terangkan oleh BRIPTU siapa yang telah malakukan pelanggaran disiplin tersebut, Jelaskan ? -------------------------------------------------------------------------------------- 3. Ya benar, dapat saya terangkan yang melakukan pelanggaran disiplin tersebut adalah Terperiksa An. --------------Nama : SUCIPTO. Pangkat / Nrp : BRIGADIR POLISI SATU / 86020870. Jabatan : Ba Sat Intelkam Polres Siak. Terangkan oleh BRIPTU sejak kapan terperiksa An. BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan tugas atau tidak masuk melaksanakan dinas ( Tanpa Keterangan ), Jelaskan ? ----------------------------------------------------------------------------------------- 4. Ya benar, dapat saya terangkan BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya atau tidak masuk dinas dari tanggal 18 Mei 2011 dan 06 Juni 2011. --------

3.

4.

5.

Terangkan oleh BRIPTU apa sebabnya BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang sesuai dengan keterangan BRIPTU yang diatas, Jelaskan ? --------------------------------------------------------------- 5. Ya benar, saya tidak tahu apa sebabnya BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan dinas atau tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang pada tanggal 18 Mei 2011 dan 06 Juni 2011 tersebut. --------------------------------------------------------------------Terangkan oleh BRIPTU selama BRIPTU SUCIPTO tidak masuk dinas, apakah BRIPTU SUCIPTO ada memberitahukan kepada BRIPTU maupun rekan kerja yg lain atau kepada atasannya langsung mengapa ianya tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang atau tidak masuk dinas, Jelaskan ? ------------------------------------- 6. Ya benar, selama BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang atau tidak masuk dinas sesuai dengan tanggal tersebut diatas, ianya tidak ada memberitahukan kepada saya maupun rekan yang lain, dan BRIPTU SUCIPTO juga tidak ada memberitahukan hal tersebut kepada atasannya langsung yaitu Kasat Intelkam Polres Siak. -----------Terangkan oleh BRIPTU dari mana BRIPTU mengetahui bahwa BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang atau tidak masuk dinas pada tanggal tersebut diatas, dan apakah BRIPTU mengetahui kemana BRIPTU SUCIPTO sehingga ianya tidak melaksanakan tugas, Jelaskan ? -------------------Ke Hal. -------------------- 3/

6.

7.

=3= --------------- 7. Ya benar, dapat saya terangkan, saya mengetahui BRIPTU SUCIPTO tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang atau tidak masuk dinas sesuai dengan tanggal tersebut diatas dari absensi, dan saya tidak mengetahui kemana BRIPTU SUCIPTO sehingga ianya tidak melaksakan apel pagi dan apel siang atau tidak masuk dinas pada tanggal tersebut diatas. ---------8. Selama dilakukan pemeriksaan, apakah BRIPTU ada merasa dipaksa, disakiti ataupun dibujuk rayu, baik oleh pemeriksa ataupun orang lain dalam memberikan keterangan ini dengan sebenar-benarnya, Jelaskan ? --------------------------- 8. Ya benar, saya tidak ada merasa dipaksa, disakiti ataupun dibujuk rayu oleh pemeriksa ataupun orang lain dalam memberikan keterangan ini dengan sebenarnya. ----------------Apakah masih ada keterangan lain yang perlu BRIPTU sampaikan dalam pemeriksaan ini, dan apakah keterangan BRIPTU yang diatas sudah benar semuanya, Jelaskan ? ------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Ya benar, keterangan saya yang diatas sudah benar, dan tidak ada lagi keterangan yang perlu saya sampaikan. --------

9.

----- Hingga disini pemeriksaan terhadap Saksi dihentikan, kemudian di bacakan kembali kepada yang diperiksa dengan bahasa yang dapat dimengerti Olehnya, dan yang di periksa membenarkan keterangannya dan

untuk menguatkan keterangan yang diperiksa membubuhi tanda tangannya dibawah ini. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang Diperiksa YUDI NOFRIANTO BRIGADIR POLISI SATU NRP 85111112 ----- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Saksi ini di buat dengan sebenar benarnya mengingat sumpah dan jabatan sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari Bulan dan tanggal tersebut di atas, di Polres Siak. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksa HENDRA P. SITUMORANG BRIGADIR POLISI DUA NRP 89080025