FORMU LTR PENDAFTARAN PERTSTIWA KEPENDU DU KAN

I. DATA PEMOHON:

1. NAMA I-EruCTNP :

2. No. Induk Kependudukan

3. Nomor Kaftu Keluarga
II. ]ENIS PERMOHONAN:
KARTU
KARTU PERUBAHAN
I II KTP-el III IDENTITAS N DATA
KELUARGA
ANAK
A. BARU A. BARU A. BARU A. KK
1 Membentuk
Keluaroa Baru
2 Penggantian B. PINDAH DATANG B. HII.ANG/RUSAK B. KTP-el
Kenala Kehraroa
3 Pisah KK 1. Hilano
4 Pindah Datano c. HII.ANG/RUSAK 2. Rusak C. KIA
5 WNI dari LN 1. Hilang
karena Pindah
6 Rentan 2. Rusak c Perpanjangan
Adminduk ITAP
B PERUBAHAN melampirKan:
DATA 1) Formulir
Menumpang D PERPANJANGAN D Lainnya Perubahan
dalam KK ITAP Data; dan
Peristiwa E PERUBAHAN 2) BuKi
Penting STATUS Perubahan
KEWARGANEGAM Data
AN
C HIIANG/RUSAK F LUAR DOMISILI
1 Hilanq
2 Rusak G TRANSMIGRASI
III. PERSYAMTAN YANG DIIAM PIRIGN
C KKLama /KK Rusak C Surat keterangan /
bukti perubahan
C Buku nikah / kutipan aKa Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa
Perkawinan' Penting. -.;,

C Kutipan aKa Perceraian; C SPTJM perkawinan / perceraian belum

r) Surat Keterangan Pindan tercatat

Luar 9
Akta Kematian
o Surat Keterangan Pindah
Negeri
O Surat pernyataan penyebab terjadinya
hilang atau rusak
c KTP-elRusak C Surat Keterangan Pindah dari
C Dokumen Perjalanan Penarakilan RI

c Surat Keterangan hilang dari U Surat Pernyataan bersedia menerima

sebagai anggota keluarga
Kepolisian
o Surat kuasa pengasuhan anak dari
orang tua/wali
o Kaftu izin tinggal tetap;

20 ........
Petugas Pemohon

(Nama Lengkap) ()
 Petunjuk Pengisian F-1.02

FORMULIR PENDAFTAMN PERISNWA KEPENDUDUKAN

I. 1. Nama Lengkap Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan

Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama
pemberian orang tua.
2. No.Induk Kependudukan Diisi sesuai dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK)

3. Nomor lGrtu Keluarga Diisidengan nomor KK

III. Jenis Permohonan Dibutatkan sesuai dengan peristiwa

kependudukan yang akan diajukan. Anda
dapat memilih lebih dari satu jenis
permohonan.

III. Persyaratan yang

dilampirkan 1; ; pada kolom yang
Diberi tanda Centang
sesuai dengan persyaratan yang
dilampirkan.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat
Tempat dan Tanggal lahir
Nama Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan serta dokumen yang diterbitkan dari permohonan ini menjadi tidak
sah.

20
;;;; ;;;;;;.,,
Materai
Cukup
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN/ PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

l. Nama '.

NIK :

sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Il. Nama :

sebagai isteri, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri/ telah melakukan perceraian *, yang -

dilaksanakan pada.i..,............ ..........(tanggal perkawinan/ perceraian *), dengan Saksi-saksi:

l. Nama :

NIK :

ll. Nama :

NIK :

Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :

No Nama No Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, ppabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magelang,

Yang menyatakan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materoi Cukup

NIK. NIK.

sAKSr il, SAKSI I,

Nil(. NIK.

Lembar 1
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN/ PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

l. Nama :

sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

ll. Nama :

NIK :

sebagai isteri, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri/ telah melakukan perceraian *, yang-
pada
dilaksanakan t........(tanggal perkawinan/ perceraian *), dengan Saksi-saksi:

l. Nama : ................
NIK :

ll. Nama :

NIK
"

Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :

No Nama No Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-halyang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magelang,

Yang menyatakan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materol Cukup

NIK. NIK.

SAKSI II, SAKSI I,

NIK.
NIK.

Lembor 2
 PETUNIUI( PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERI(AWINAN/ PERCERAIAN'BELUM TERCATAT

A. Data Surat Pernyataan Tanggung |awab Mutlak perkawinan/ perceraian

a, Narna Lengkap
Diis: dengan nama lengkap penduduk yang memberikan pernyataan daiam Surat Pernyataan
Tanggung Jarvab Mutlak perkarvinan
b. NIK
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan penduduk sesuai yang tertera dalam KTP-El
2. Sebagai Istri/ Pihak KEDUA
a. Nama Lengkap
Diisi dengan nama Iengkap penduduk yang memberikan pernyataan dalam Surat pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak perkawinan
b] NIK
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan penduduk sesuaiyang tertera dalam KTp-EI

B. Tanggal Perkawinan/ perceraian

Diisi dengan waktu ftanggal, bulan dan tahun) perkawin anf perceraian tersebut dilangsungkan,

C. Penjelasan atas saksi yang diisyaratkan

Saksi adalah orang yang melih atf mengetahui/ meyakini kejadian/ peristiwa perkawinan dan telah
memiliki NIK.

D. Bagian Tanda Tangan

t. Isikan tempat dan tanggal surat pernyataan dibuat
2' Tempelkan materai cukup sesuai ketentuan perundang-undangan pada kolom tanda tangan
pemberi pernyataan. Pada lembar L materai dibubuhkan pada kolom tanda tangan Suami,
sedangkan pada lemb ar 2 materai dibubuhkan pada kolom tanda tangan isteri.
3. Pemberi pernyataan membubuhkan tanda tangan/cap jempol diatas dan/ atau rnengenai bagian
materai
4. Sakbi membubuhkan tand atanganf cap jempoldi bawah kolom tanda tangan suami dan isteri
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

:' Nama lengkap
NIK
Nomor KK
Alamat rumah
n rincian KK se i berikut:

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A. Pendidikan dan Pekeriaan:
Elemen Data
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Keterangan
Dasar
rubahan

ma dan Perubahan Lainn

Elemen Data

Keterangan
Menjadi Menjadi

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-
hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

20...
Ya ng membuat pemyataan,

(__)
Keterangan :
*] Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu
pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat pengentry-an biodata penduduk dimaksud.
 FORMULIR PENDAFTARAN PERPIN DAHAN PENDUDUK

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

E. r<r ----_--l
ruo. :

-lI
lz. tlarna-t-engk€piJmoM :

Il. NrK :

t4;enis pemohd-----l : ! D. suMT KETERNGAN KEnENDUDUKAN

l-l Surat Keterangan Pindah

l-l Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)

l-l Surat Keterangan TempatTinggal (SKTT)

Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

E. Arffitasa--
__]:- ----- Rr l::::::]::n nw r=-f-tr-
a. Desa/Kelurahan I --------l b. Kecamatan

-----
Kode POS [T-T-TT-T-]
Ci;iEitdia;ffi--.-l I E Dal.m sstu ds4keludh.n.ta! yanE dipMdenq.n Mm. hin
. E AnEr dga/kduEtEn atau rdg dkeM &n9 mD lain dalam stu l@mbn
. E tubr Ker.tan atau ycng di*but dqsin naD laln dabm etu rctupaten/l@b
E Antar k hrp.ten/r@t d.hn str Fdifrr
E &br RDMnsl

E mmat ttnaatr '-], Rr f f-T--l Rw T-f-T-

a. Desa/Kelurahan I ------l b. Kecamatan

Kode Pos nl-T-fT-l

tr-Tlasan Pindah ----l : [-.l Pekedaan [--l Keamanan l---l Perumahan [--l tainnya (sebutkan)
rl Pendiidkan [-_-l Kesehatan [--l Keluarga E...........
llJenis Keprndahan
-l : l---l Kepala Keluarga f--l fepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
' E Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga l---l Anggota Keluarga

10. Anggota Keluarga : f__-] Numpang KK I---l Membuat KK baru

Tidak Pindah

11. Anggota Keluarga : [--l Numpang KK l-_l Membuat KK baru

yang pindah
Di isi oldr knduduk (Onng Asing) pemegang IIAS yang Mengajukan SKTT dan QA Pemegang IIAP yang Mengajukan Surat keterangan lGpendudukan lainnya

Ffnpe Sponsor
----l : f--l organis$ Intemasional l---l Pemerintah [--l krusahaan

l--l nerorangan l-_-l Tanpa Sponsor

lltEamatsponsor-----l:

16. Nomor dan hnggal

KITAS & ICTAP

Nomor Tanggal masa berlaku

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri

,
^*"- *r""rr
.r, .
' ' r r-rTt
FEEmttEuar'------l : Kode Negara

_'l
i 1q. P-iEm lMh I. I
lE. igr(i16 pi*h-E,EE Il rsr.
--f- h -T- nn.f-f-f-F

Mengetahui, ...........r........,.............,,...,20....
a
Kepala Dinas /Suku Dinas/UFI Dinas Pemohon,
Kependudukan dan Pencabbn Sipil
 .!{
. .{

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Kabupaten Magelang
Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Wilayah

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

Kelahiran Pengakuan Anak

Lahir Mati Pengesahan Anak

Perkawinan Perubaharr Nama

Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan

Perceraian Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya

Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta

Kematian Pembatalan Akta

Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI

DATA PELAPOR
Nama

NIK

Nomor Dokumen Perjalananx

Nomor Kaftu Keluarga

Kewarganegaraan

DATA SUBJEK AKTA KESATU

Nama

NIK

Nomor Dokumen Perjalananx

Nomor Kartu Keluarga

Kewarganegaraan

DATA SUBJEKAKTA KEDUA (JIKA ADA)

{ama

{IK
tlomor Dokumen Perjalananx

tlomor Kartu Keluarga

(ewarganegaraan

DATA SAKSI I
tlama

!IK
lomor Kartu Keluarga
(ewarqaneqaraan

DATA SAKSI II
\ama
\lIK

\omor Kaftu Keluarga

(ewarqaneqaraan
Nama Ayah

NIK Ayah

Tempat Lahir Ayah -_]

Tanggal Lahir Ayah lql Bln : Thn :

Kewarganegaraan

Nama Ibu

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu Tql Bln Thn

Kewarganegaraan

1. Nama
2, Jenis kelamin 1. Laki-Laki | | 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan 1. RS/RB |
| 2. Puskesmas I 3, I Polindes
4. Tempat kelahiran
5. Hari dan tanggal lahir
6. Pukul
7. Jenis kelahiran 2, Kembar z E t. Kembar 3 l-l +. remnar 4 E 5. Lainnya
8. Kelahiran ke
9. Penolong kelahiran
10. Berat bayi
fl z. aidan/lerawat [ :. Dukun [ +. Lainnya

1. Lamanya dahm londungan

2. lenb kelamin
3. Tanggalhhir mati
4. Jenb kelahiran
5. Anak ke
6. Tempat dilahirkan
7. Penolong kelahiran
8. Sebab lahir mati
9. Yang menentukan

1. NIK Ayah dari Suami

2. Nama Ayah dari Suami
3. NIK Ibu dari Suami
4. Nama Ibu dari Suami
5. NIK Ayah dari Istri
6. Nama Ayah dari Istri
7. NIK Ibu dari Istri
8. Nama Ibu dari Istri
9. Status Perkawinan Sebefum Kawh Kawin I lBefum Kawin Cerai Hidup | | Cerai Mati
10. Perkawinan yang Ke-
11. Istri yang Ke-
(bagiyang poligam|

12. Tanggal Pemberkatan

Perkaw:nan
Tgl :[-l-l Bkr :fTl rnn :l-T-fTl
13, Tanggal Mebpor qh ,l-T_l rnn :fT-T_T_l
14. Jam Pelaporan
15. Agama
16. Kepercayaan
r- Istam [ 2, Krbten fl s. rrtorir I-l +. nina, l-l s. eroh. l. I 6. Konsrrucrru

17. Nama Organbasi

Kepercayaan
18. Nama Pengadlan
19. Nomor Penetapan
Pengadilan
20, Tanggal Penetapan rgt :[-Tl Bh :fTl rnn :fl--l-Tl
21. Nama Pemuka Agama/
Kepercayaan
22. Nomor Surat Izin
dari Perwakilan
23. Nomor Pasport
24. Perjajian Perkawhan
dibuat oleh Notaris
25. NomorAkta Notarb
26. TanggalAkta Notarb
27. lumlah Anak (ika ada
agar mengisi formulir
tambahan nama anak
dan akta kehhiran anak)

Pemhon Penbatalan Perkawinan Data di bawah ini:

1, Tanggal Perkawinan
2. Nomor AKa Perkawinan
3. Tanggal Akta Perkawinan
4. Nama Pengadilan
5. Nomor Putusan Pengadilan

6. Tanggal Putusan Pengadhn

7. TanggalPelaporanPerlowhan : Tgl Bh :f-T--l nn

di Luar Negeri
'fI '[T-[T-l

PERCERAUTN

Yang rrengajukan perceraian/ per5atalan perceraian xx x

1. Nomor akta Perkawhan
2. TanggalAkta Perkawhan Bh
3. Tempat Pencatatan Perkawhan
4. Nama Pengadhn
5. Tanggal Putusan Pengadian Bh Thn
6. Nomor Putusan Pengadihn
7. Nomor Surat Keterangan Pantera Pengadibn
8. Tanggal Surat Keterangan Pantera Pengadtan Tgl:l I lBh:l I IThn

9. Tanggal Mebpor rgr :fTl an :[-Tl nn fT-rT-l

Bagi Permhon PenSatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini:
1. Nomor Akta Percerabn
2. Tanggal Akta Percerabn
3. Tanggal Pehporan
Perceraian dari Luar Neqeri

KEMATIAN
1. NIK
2. Nama bngkap
3. Tanggal kemathn
4 Pukul
5 Sebab Kemathn : Ll tua I I
1. Sakt biasa / 2. wabah penyakit I I s Kecetakaan
4. Kriminafitas I | 5. Bunuh Diri | | o. r_ainnya
6 Tempat kematbn
7. -tl3-Keporisian
Yang menerangkan : @dehatan l-14. uinny,

PENGANGKATAN ANAK
1, Nama anak angkat
2, NomorAkta Kehhian
3. TanggafBulan/Tahun
Penerbirlan Akta Kehhiran
4. Dhas Kabupaten/Kota yang
menerbiktan Alta Kehhfan
9. NIK Ayah Kandung
10, Kewarganegaraan
11. Nama Ibu Angkat
12. NIK Ibu Angkat
13. Nomor Paspor
14, Nama Ayah Angkat
15. NIK Ayah Angkat
16, Nomor Paspor
17. Nama Pengadihn
18. Tanggal Penetapan Pengadilan
19. Nomor Penetapan
Pengadilan
20, Nama Lembaga Penetapan
Pengadilan
21. Tempat Lembaga Penetapan
Pengadilan

Nomor AKa Kelahiran

TanggaIBuhn/Tahun
Penerbitan Akta Kelahiran
Dinas Kabupaten/Kota yang
menerbitkan Akta Kehhiran
TanggaIBuhn/Tahun Tgt :fTl :f-Tl rnn :[-T-fTl
Bh
Kelahiran Anak
TanggaIBulan/Tahun Tgr :l-Tl Bh :l-Tl m :[T-[T_l
Perkawinan Agama
Nama Ibu Kandung
NIK Ibu Kandung
Keuaryanegaraan Ibu
Kandung
9. Nama Ayah Kandung
10. NIK Ayah Kandung
11. Kewarganegaraan Ayah
Kandung
12. Tanggal Penetapan Pengadilan
13, Nomor Penetapan Pengadilan
14. Nama hmbaga Pengadilan

PENGESAHAN ANAK
1. Nomor
2. TanggailBulan/Tahun
Penerbtan Akta Kelahiran
Dhas Kabupaten/Kota yang
menerbitkan Akta Kelahiran
TanggaIBuhn/Tahun Tsl :l-T--] an :[-I rnn :fT-fTl
Kelahkan Anak
5. Tanggal/Buhn/Tahun Tgl :l-T-l err :[-Tl ftn :l-T-fTl
Perkawhan Agama
Nomor TanggaIBulan/Tahun
Akta Perkawinan/Buku Nloh T
7. Nama Ibu Kandung
B. NIK Ibu Kandung
9. Kewarganegaraan Ibu
Kandung
10, Nama Ayah Kandung
11. NIK Ayah Kandung
12. Kewarganegaraan Ayah
Kandung
13. Nomor Penetapan Pengadilan
14. Tanggal Penetapan Pengadilan
15, Nama bmbaga Pengadilan
l. Nama lama
2. Nama Baru
3. Nomor AKa Kelahiran
4. Nama Ayah/Ibu/Wali
(bagi yang di bauah umur)
5. NIK Nama Ayah/Ibu/Wali
6, Keuarganegaraan
7. Nomor Penetapan Pengadilan
8. Tanggal Perretapan Pengadilan
9. Nama lembaga Pengadilan

1. lGwarganegaraan Baru
2. Nomor Akta Kelahiran
3. Nomor AKa Perkawinan
4. Nama Suami atau IsUi
5. NIK Suami ahu IsEi
5. Nomor Paspor
7. Nomor Afidavit
8, Nomor Keputusan Presiden
9. Tanggal/Bulanflahun
10. Nomor Berita Aora Sumpahflanji Setia
11 Nama Jababn yang menerbitkan BAS[anji Setia
12 Tanggal/Bulanfiahun
13 Nomor Keputusan Menteri (Bidang Kewarganegaraan)
14 Tanggal/Bulanffahun

1, Nomor Akta Kelahiran

2. Jenis Kelamin Lama
3. Jenis Kelamin Baru
4. Nomor Penetapan Pengadilan
5. Tanggal Penetapan Pengadilan
6, Nama lembaga Pengadilan

AI(TA

dibefirlkan/dihrik
2. Nama Ayah/Ibu / wali i
(yang di bawah umur)
3. NIK Ayah/Ibu flrVali '

1. Akta yang dibahlkan

2. NomorAkta yang dibatalkan
3. Nomor Putusan Pengadilan
4. Tanggal Pufusan Pengadilan
5. Nama lembaga Pengadilan

PEI{CATATAil SIPIL DARI LUAR

3.Perceraian I l4.KemaUanl 15.

2. Nornor Surat Keterangan Pelaporan Pencatitan

Sipil dari Perwakilan RI
3, Tanggal Surat Keterangan Pelaporan Pencatahn
Sipil dari Perwakilan RI
4. Kanbr Peruvakilan yang Melakukan pencatahhn
5, Nomor BuKi Pencatatan Sipil dari Negara SeEmpat
5, Tanggal Penerbitan dari Negara Setempat

.................., .........:............ 20.....

Mengehhui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah
Pejabat Dukopil Yang Membidangi

(................................. .......) ( .............. .. . ... . ... ....... )

x Jika Ada
 PETUNJUK PENGISIAN FORMUTIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
(F2.01)
Data
Provinsi diisi denqan nama Provinsi sesuai denoan Domisili Pemohon
-diisi
Kabupaten/Kota dengan nama KabupatenTKota sesuai denqan Domisili Demohon
Kecamatan diisi dengan nama Kecamatan sesuai dengan Domislli pemohon '
Desa/Kelurahan diisi dengan nama Desa/Kelurahan sesuai dengan Domisili pemohon
Kode Wilayah tidak perlu diisi (diisi oleh system)

Jenis Pelaporan Pencatatan

Jenis Pelaporan Pencatatan sipil diceklist sesuai dengan jenis peristiwa yang dilaporkan

DATA PELAPOR
Nama diisi dengan Nama Lengkap Pelapor
NIK diisi dengan NIK Pelapor
Nomor Dokumen Perjalanan diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan (Paspor), Pelapor Orang Asing atau WNI Bukan pendudukx
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Pelapor, bila Pelapor Orang Asing dengan Izin Tinggal Terbatas atau
Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Pelapor

DATA SUBJEK AKTA KESATU ATAU KEDUA UNTUK PETAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN, PERCEMIAN,
PE M BATALAN PE RKAWINAN, PE M BATAI.AN PE RCE MIAN )
Nama diisi dengan Nama Lengkap Subjek Akta
NIK diisi dengan NIK Data Subjek Aka
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan Data Subjek Akta*
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Subjek Akta, bila Pelapor Orang Asing dengan Izin Tinggal terbatas
atau Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Subjek Akta

DATA SAKSI I
Nama diisidengan Nama Data Saksi Pertama
NIK diisi dengan NIK Data Saki Pertama
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga data Saksi pertama
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Saksi pertama

DATA SAKSI II
Nama diisi dengan Nama Data Saki Kedua
NIK diisi dengan NIK Data Saki Kedua
Nomor Kartu Keluarga diisidengan Nomor Kartu Keluarga data Saksi Kedua
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Saki Kedua

DATAORANG TUA
xx) Data orangtua hanya diisi untuk keperluan pencatatan
kelahiran, lahir mati dan kematian
Nama Ayah diisi dengan Nama Orangtua LakFlaki dari Subjek AKa Kelahiran, AKa Kematian dan Surat Keterangan Lahir
Mati
NIK Ayah diisi dengan NIK Orangtua LakFlaki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
Tempat Lahir Ayah diisi dengan Tempat Lahir Orangtua Laki-laki dari Subjek AKa Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir
Mati
Tanggal Lahir Ayah diisi dengan Tanggal Lahir Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Nama Ibu diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir
Mati
NIK Ibu diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, AKa Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
Tempat Lahir Ibu diisi dengan Tempat Lahir 0rangtua Perempuandari Subjek AKa Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Tanggal Lahir Ibu diisi dengan Tanggal Lahir Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan dari Subjek AKa Kelahiran, Akta Kematian dan Surat
Keterangan Lahir Mati

DATAANAK
xx) Data anak hanya diisi untuk keperluan pencatatan
kelahiran
Nama diisi dengan Nama Anak
Jenis kelamin diisi dengan checkl* sesuai Kelamin Anak
Tempat dilahirkan diisi dengan checklist sesuai tempat dilahirkan Anak
Tempat kelahiran diisi dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran Anak
Hari dan tanggal lahir diisi dengan Hari dan Tanggal lahir Anak
Pukul diisikan denqan Waktu lahir Anak
 Jenis kelahiran diisi dengan checklist sesuai Jenis Kelahiran
Kelahiran ke diisi dengan Urutan Kelahiran dalam Satu Perkawinan
Penolong kelahiran diisi dengan checklist sesuai Orang yang Membantu Kelahiran
Berat anak diisi dengan Berat Anak
Panjang anak dii$ dengan Panjang Anak

YANG LAHIR MATI

Lamanya dalam kandungan diisi dengan Lamanya Bayi di dalam Kandungan
Jenis kelamin diisi dengan checklifi sesuai dengan Kelamin Anak
Tanggal lahir mati diisi dengan Tanggal hhir Mati bayi
Jenis kelahiran diisi dengan checklist sesuai lenis Kelahiran
Anak ke diisi dengan Urutan Anak dalam Satu Perkawinan
Tempat dilahirkan diisi dengan chrcklist sesuai tempat dilahirkan Anak
Penolong kelahiran diisi dengan checklist sesuai Orang yang Membantu Kelahiran
Sebab lahir mati diisi dengan Penyebab Lahir Mati Anak
Yang menentukan diisi dengan checklifi yang menentukan lahir mati
Tempat kelahiran diisikan dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran Anak

PERKAWINAN ATAU PEMBATAIAN PERKAWINAN

NIK Ayah dari Suami diisi dengan NIK Orangtua l-aki-laki dari Suami
Nama Ayah dari Suami diisi dengan Nama Orangtua t-aki-laki dari Suami
NIK Ibu dari Suami diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Suami
Nama Ibu dari Suami diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Suami
NIK Ayah dari Istri diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki dari Istri
Nama Ayah dari Istri diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Istri
NIK Ibu dari Istri diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Istri
Nama Ibu dari Istri diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Istri
Status Perkawinan Sebelum Kawin diisi dengan checklist Status Perkawinan Sebelum Kawin
Perkawinan yang Ke- diisi dengan Urutan Perkawinan
Istri yang Ke- diisi dengan Urutan Istri dalam Perkawinan (Makimal sampai dengan Empat)
(bagiyang poligami)
Tanggal Pemberkatan Perkawinan diisi dengan Tanggal Pemberkatan Perkawinan
Tanggal Melapor diisi dengan Tanggal Melapor Perkawinan
Jam Pelaporan diisi dengan Waktu Pelaporan Perkawinan
Agama diisi dengan checkli* Agama
Kepercayaan diisi dengan Kepercayaan yang dianut
Nama Organisasi Kepercayaan diisi dengan Nama Organisasi Kepercayaan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang Menerbitkan Penetapan/putusan
Nomor Penetapan diisi dengan Nomor Penetapan/Putusan pengadilan
Tanggal Penetapan diisi dengan Tanggal Penetapan/Putusan yang memiliki Hukum Tetap
Nama Pemuka Agama/Kepercayaan diisi dengan Nama Pemuka Agama/Kepercayaan
Nomor Surat Izin dari Perwakilan diisi dengan Nomor Surat Izin Perwakilan
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Pefialanan RI Pelaport diisi dengan Nomor passport
Perjajian Perkawinan dibuat oleh Notaris diisi dengan Nama Notaris
Nomor Akta Notaris diisi dengan Nomor Akta Perjanjian Perkawinan yang dikeluarkan oleh Notaris.
Tanggal AlCa Notaris diisi dengan Tanggal Terbit akta Perjanjian Perkawinan yang dikeluarkan oleh Notaris
Jumlah Anak diisi dengan Jumlah Anak yang Telah Lahir dari Perkawinan fiika ada agar mengisi formulir tambahan nama anak
dan akta kelahiran anak)

Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini:

Tanggal Perkawinan diisi dengan Tanggal Perkawinan
Nomor Akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan
Tanggal Akta Perkawinan diisi dengan Tanggal diterbitkannya Akta perkawinan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang menerbitkan Putusan Pembatalan Perkawinan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan yang telah diputuskan
Tanggal Putusan Pengadilan diisi dengan Tanggal Putusan pengadilan
Tanggal Pelaporan Perkawinan di Luar Negeri diisi dengan Tanggal pelaporan Perkawinan di Luar negeri

II PERCERAIANATAU
w^tt PEMBATALAN rE[lEtaA&'ttt
FrAg rEFl9At6Hlt PERCERAIAN
Ya ng mengaj uka n percera ia n/ pembata la n perceraia n ( x)

Nomor akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan

Tanggal AlGa Perkawinan diisi dengan Tanggal Akta Perkawinan
Tempat Pencatatan Perkawinan diisi dengan Tempat pencatatan perkawinan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang Mengeluarkan penetapan/putusan
Tanggal Putusan Pengadilan diisi dengan Tanggal Putusan pengadilan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan pengadilan
Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan
Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan
Tanggal Melapor diisi Tanggal Melapor
Bagi Pmtohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah inir
Nomor AKa Perceraian diisi dengan Nomor Akta Perceraian
Tanggal AKa Perceraian diisi dengan Tanggal Akta Perceraian
Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri diisi dengan Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri

KEMATIAN
NIK diisi dengan NIK Subjek AKa
Nama lengkap diisi dengan Nama Lengkap Subjek AI(a
Tanggal kematian diisi dengan Tanggal kematian Subjek AKa
Pukul diisi dengan WaKu Kematian Subjek Akta
Sebab Kemaian diisi dengan chxkli* Penyebab Kematian
Tempat kematian diisi dengan Tempat Kematian
diisi dengan checklist yang menerangkan kematian

PENGANGKATAN ANAK
Nama anak anglct diisi dengan Nama Anak Angkat
Nomor Alda Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Tanggal/Bulanfl-ahun Penerbitan Akta Kelahiran
Dinas lGbupaten/Kota yang menerbitlon Akta Kelahiran diisi dengan Nama Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta
Kelahiran
Nama Ibu lGndung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Kandung Subjek Akta
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan SubjekAkta
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan SubjekAkta
Nama Ayah diisi dengan Nama Orangtua l-aki-laki Subjek Akta
NIK Ayah lGndung diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki Subjek Aka
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua l-aki-laki Subjek Akta
Nama Ibu Angkat diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Anglot
NIK Ibu Angkat diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Angkat
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen
Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Orangtua Perempuan Angkat
Nama Ayah Angkat diisi dengan Nama Orantua l-aki-laki Angkat
NIK Ayah Angkat diisi dengan NIK Orangtua l-aki-laki Angkat
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan N Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen
Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Orangtua Laki-laki Angkat
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang mengeluarlon Penetapan/Putusan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penehpan Pengadilan
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Penetapan Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Penetapan Pengadilan
Tempat lembaga penetapan Pengailan diisi dengan Tempat Lembaga Penetapan Pengadilan

PENGAKUAN ANAK
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran Subjek Akta
Tanggal/Bulanfl-ahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Subjek Akta
Dinas lGbupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran diisi dengan Nama Dinas lGbupaten/Kota yang menerbitkan Akta
Kelahiran
Tanggal/Bulanffahun Kelahiran Anak diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Kelahiran Anak
Tanggal/Bulanfiahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Perkawinan Agama Orangtua Subjek Akta
Nama Ibu Kandung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan lGndung
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Kandung
Kewarganegaraan Ibu Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Kandung
Nama Ayah Kandung diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki Kandung
NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua l-aki-laki Kandung
Kewarganegaraan Ayah lGndung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua l-aki-laki lGndung
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan

PENGESAHAN ANAK
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor AlGa Kelahiran Subjek Akta
Tanggal/Bulanfl-ahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Subjek Aka
Dinas lGbupaten/Kota yang menerbitkan Aka Kelahiran diisi dengan Nama Dinas tGbupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran
Tanggal/Bulan/Iahun Kelahiran Anak diisi dengan Tanggal/Bulanflahun Kelahiran Anak
Tanggal/Bulanflahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Perkawinan Orangtua Subjek Akta
Nomor TanggaliBuhnflahun Akta Perkawinan/Buku Nikah diisi dengan Nomor Tanggal Bulan Tahun Aka Perkawinan/Buku Nikah
terbit
Nama Ibu lGndung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Kandung
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Kandung
Kewarganegaraan Ibu Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Kandung
Nama Ayah Kandung diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki Kandung
NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki Kandung
Kewarganegaraan Ayah lGndung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki-laki lGndung
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisidengan Nama Lembaga Pengadilan

PERUBAHAN NAMA
Nama Lama diisi dengan Nama Lama Subjek Aha
Nama Baru diisi dengan Nama Baru Subjek Akta
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor AlGa Kelahiran
Nama Ayahilbu/Wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama Orangtua l-aki-laki dan Perempuan atau yang mewakili
(bagi yang di bawah umur)
NIK Nama Ayah/Ibu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua Laki-laki dan Perempuan atau yang mewakili
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Subjek Akta
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisidengan Nama Lembaga Pengadilan

PERUBAHAN STATUS KEWARGAI{EGARA'IN

Kewarganegaraan Baru diisi dengan Kewarganegaraan Baru
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Nomor Akta Perlowinan diisi dengan Nomor Akta Perlowinan
Nama Suami atau Istri diisi dengan Nama Pasangan Perkawinan
NIK Suami atau Istri diisi dengan NIK Pasangan Perlowinan
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi
dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Subjek AIGa
Nomor Afidavit diisi dengan Nomor Afidavit Subjek AKa
Nomor Keputusan Presiden diisi dengan Nomor Keputusan Presiden
Tanggal/Bulanfiahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Presiden diterbitlon
Nomor Berita acara sumpah diisi dengan Nomor Berita Acara Sumpah
Tanggal/Bulanffahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Berita Acara Sumpah diterbitkan
Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham diisi dengan Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham
Tanggal/Bulanflahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham diterbitkan

PERUBAHAN PERISNWA PENTING TAINNYA

Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Jenis Kelamin Lama diisi dengan checklist jenis Kelamin lama
Jenis Kelamin Baru diisi dengan chuklifi lenis Kelanin Baru
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan

PEMBETUTAN AKTA
Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik diisi dengan Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik
Nama Ayah/lbu / wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama Orangtua l:ki-laki atau Orangtua Perempuan atau yang
mewakili
NIK Nama Ayah/Ibu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua l-aki-laki atau Orangtua Perempuan atau yang mewakili

PEMBATALAN AKTA
Akta yang dibatalkan diisi dengan Nama Akta yang alon dibatalkan
Nomor Akta yang dibatalkan diisi dengan Nomor Akta yang dibatalkan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan pengadilan
Tanggal Putusan Pengadilan diisi dengan Tanggal Putusan pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga pengadilan

PELAPORAJ{ BUKTI PENCATATAN SIPIL DARI LUAR NEGERI

Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan diisi dengan Nomor BuKi Kelahiran dari Kantor Penarakilan
Tanggal BulGi Kelahiran dari Kantor Perwakilan diisi dengan Tanggal Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan
Kantor Perwakilan yang Menerbitkan Akta diisi dengan Nama Kantor Perwakilan yang menerbitlon AlGa
Nomor Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Nomor AlGa Kelahiran dari Negara Setempat
Tanggal Penerbitan Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Tanggal Penerbitan Akta Kelahiran dari Negara Setempat

,...,.,,,............, 20.,..,
Mengetahui : diisi nama Dan ditandatangani oleh Pelapor diisi dan
lGdes/Lurah/Pejabat Bidang Capil ditandatangani oleh

(...,,,...............,.,............,.,..) ( .,....,..................,.,.,,.......... )

x Jika Ada
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Alamat. Jl.Laksda Yos Sudarso No.31 C E (0293) 362140 Magelang

FORMULIR PENDAFTARAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TENGAH

PEMERINT

KELU

PERMOHON :({)
5 sid 17 Th

NIK ANAK NOMOR KK

PEREMPUAN
JENIS

NO. AKTA TAHLIN TERBIT

NAMAAYAH NAMA IBU

ALAMAT

Nama

NIK

ACC VERIFIKATOR

TANGGAL: