SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurdin Sagala

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tanjung Beringin 1

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Agnes Ira Rolika Sagala

NIM : 4212411001

Alamat : Tanjung Beringin 1

Hubungan : Anak Kandung

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan perkuliahan dengan sistem tatap muka di Universitas Negeri Medan. Dan
kami tidak akan menuntut pihak kampus apabila pada saat pelaksanaan perkuliahan tatap
muka terjadi hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sabtu, 29 Januari2022
Orang tua
Materai
6000
Nurdin Sagala
*) coret yang tidak perlu